Ungewollte Kinderlosigkeit & Endometriose

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,
unser Ziel ist es, Ihnen gesichertes Wissen zu Endometriose zu geben.
Es ist nicht so, dass Sie überall nach abgesichertem medizinischen Wissen beraten werden. Genauso wenig können Sie sich auf Wissen aus dem Netz verlassen. Topwissen zu einer medizinischen Frage bleibt also keine Selbstverständlichkeit, sondern ist aufwändige Arbeit, die vom praktisch tätigen Arzt kaum zu leisten ist.
Dafür gibt es Institute wie das Christian Lauritzen Institut, CLI, die diese Informationen auswerten und das Wissen interessierten Lesern und Ärzten zur Verfügung stellen.
Außerdem müssen diese abgesicherten Gesundheitsinformationen ständig aktualisiert und um neu veröffentlichte Studien ergänzt werden. Denn die Halbwertszeit von medizinischem Wissen liegt bei ca. 4 Jahren.

Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) ist vom Bundesgesundheitsministerium (BMG) beauftragt worden, eine verlässliche Patienteninformation zum Thema ENDOMETRIOSE zu erstellen.

Die Mitarbeiter des Christian Lauritzten Instituts, Dres. Frau Wiedemann und Herr Wiedemann, haben als Gutachter für das IQWiG eine Bewertung der weltweit vorhandenen Literatur durchgeführt, die Grundlage war für die Patienteninformation ENDOMETRIOSE.

Erste im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums erstellte Expertise liegt vor.

Für den Laien scheint es nicht ersichtlich, welche Information verlässlich ist und welche nicht.
Das Ziel unseres Instituts:

Wir wollen Ihnen das Wissen an die Hand geben, auf das Sie sich verlassen können.
Es gibt Methoden, um zuverlässiges Wissen zu erkennen.
Folgende GRADE Einteilung ist hilfreich:
Grünes A entspricht High: Man kann sich darauf verlassen, dass der wahre Effekt sehr nahe an dieser Aussage liegt.
Gelbes B entspricht Moderate: Wir sind ziemlich sicher, dass unsere Einschätzung stimmt: der wahre Effekt liegt wohl nahe an unserer Einschätzung. Aber es bleibt die Möglichkeit, dass er doch abweicht.
Rotes C entspricht Low: Der Glaube an unsere Einschätzung ist begrenzt: der wahre Effekt kann deutlich von unserer Einschätzung abweichen.
Rotes D entspricht Very low: Wir haben wenig Vertrauen in die Zuverlässigkeit der Effekteinschätzung: der wahre Effekt ist wohl deutlich anders als unsere Einschätzung.

A bedeutet nach der früheren GRADE Definition: Der Effekt ist sehr sicher, weitere Studien werden daran kaum noch etwas ändern. Bei B, C oder D wird die Verlässlichkeit immer geringer.
Fazit: So müssen Informationsschriften für Patienten geschrieben werden, mit Einteilung der Sicherheit der Information nach ABCD oder high bis very low. Das muss zuverlässig recherchiert sein und der aktuellen Datenlage entsprechen.


Das Topwissen zu Endometriose:

Wie häufig ist Endometriose?

  • Bis zu 20 % aller Frauen unter 45 Jahren haben Endometriose.
  • 2 – 22 % aller Frauen“ohne Beschwerden haben Endometriose.
  • Die Angaben hängen sehr von der Untersuchungsgenauigkeit (Bauchspiegelung) ab und
    vom Alter und sind eventuell in verschiedenen Volksgruppen unterschiedlich häufig.
  • Häufigkeitsangaben machen nur altersabhängig einen Sinn. Wir wissen, dass unter 30 Jahren die Häufigkeit eher im unteren Bereich der obigen Angaben liegt und die höheren Prozentangaben mehr für 40 Jährige zutreffen.
  • Wir wissen aber immer noch nicht, bei wie vielen von Endometriose betroffenen Frauen überhaupt Beschwerden auftreten, wohl bei 10% oder weniger aller Frauen zwischen 13 und 50 Jahren.
Literatur


Kommt Endometriose gehäuft bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch vor?

  • Nein
  • Die Häufigkeit bei Frauen, die sich einer laparoskopischen Tubensterilisation (Eileiterunterbindung) unterziehen, wird mit ca. 20 % angegeben.
  • Bei Frauen mit Schmerzen bei der Regelblutung (Dysmenorrhoe) ist mit einer Häufigkeit der Endometriose von 40 – 60 % zu rechnen.
  • Bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch (Subfertilität) ist mit einer Häufigkeit der Endometriose von 20 – 30 % zu rechnen.

 

Verursacht Endometriose Kinderlosigkeit (Subfertilität)?

  • Es ist nicht klar, ob Endometriose Subfertilität bedingt. Die Stadien I und II ohne wesentlicheVerwachsungen um die Eierstöcke sind keine belegte Ursache der Kinderlosigkeit.
Literatur

 

Wie entsteht Endometriose?

  • Man weiß es nicht sicher.
  • Über die Ursachen und die Entstehung gibt es nur Theorien.
  • Einflüsse der Vererbung werden in der Welt größter Studie untersucht (Brisbane, Australia).
Literatur

Wie ist der Verlauf einer unbehandelten Endometriose?

  • Auch ohne Behandlung muss keine Verschlechterung eintreten (Evidenzklasse II/III)
  • Spontanheilungen in frühen Stadien erscheinen genauso wahrscheinlich wie ein Fortschreiten der Erkrankung.
  • In CE werden nur 3 kleine RCTs zitiert, zusammen mit den Übersichtsarbeiten von Cochrane gilt:
    Bei einem Drittel bis zur Hälfte der Fälle im Stadium I / II findet sich keine Veränderung oder eine Rückbildung (bis zum Verschwinden der Herde) nach einem halben Jahr; in der anderen Hälfte kommt es zum Weiterwachsen.

Erhöht die medikamentöse Behandlung die Fruchtbarkeit?

  • Nein
  • Wenn der Kinderwunsch eindeutig im Vordergrund steht, ist jede medikamentöse Nachbehandlung
    (und damit die Verhinderung der Empfängnis in dieser Zeit) nachteilig, da sie einen unnötigen Zeitverlust bedeutet. A
  • Es werden unnötige Nebenwirkungen der Medikamente in Kauf genommen, wie Zunahme von Hitzewallungen, Stimmungsbeeinträchtigung oder Androgenisierung, bis hin zu Herabsetzung der Knochenmineralisierung (Osteoporose).

Die Sicherheit der Aussage ist sehr hoch (Evidenzklasse I, A)

  • Es ist sicher auszuschließen, dass mit Behandlung eine Zunahme der Fruchtbarkeit um 15% oder mehr zu erreichen ist.
  • Es liegt eine systematische Übersicht von Cochrane vor, die 16 Studien bis 2003 enthält. Pro Studie sind 20 – 100 Patienten erfasst: Bis auf eine Endometriose im Frühstadium I (minimal) oder II (mild) waren keine Faktoren nachweisbar, die die Fruchtbarkeit senken könnten. Die Behandlung lief in der Regel über 6 Monate. Es wurden die Medikamente Danazol, Medroxyprogesteronacetat (MPA), Gestrinon, Ovulationshemmer und GnRH Analoga (GnRHa) und Plazebo untersucht.
  • Eine aktuelle Suche findet keine weiteren; eine kleine Studie (Busacca) findet für die
    Nachbehandlung von fortgeschrittener Endometriose auch keinen positiven Effekt auf die Fruchtbarkeit.

Die neuen Studien bestätigen die alten; an der Aussage ändert sich nichts.

Literatur

Ist bei Endometriose im Eierstock (Endometriom) die Chance auf Schwangerschaft geringer?

  • Man weiß es nicht zuverlässig. Es sieht nicht unbedingt danach aus.
Literatur

Wird bei fortgeschrittener Endometriose durch die Operation die Fruchtbarkeit erhöht?

  • Man weiß es nicht zuverlässig. Es fehlen gute Studien.
  • Bei ausgedehnten Verwachsungen im Unterbauch ist die Wahrscheinlichkeit der Schwangerschaft
    auf „normalem Wege“ erheblich vermindert.
  • Die Wirksamkeit der „künstlichen Befruchtung“ (IVF / ET) ist gesichert (Evidenz basiert). A
Literatur

Haben Patientinnen mit Endometriose verminderte Chancen bei IVF/ET?

  • Es gibt Hinweise, aber man weiß es nicht zuverlässig. Es wird eine neue Arbeit von Cochrane kommen, die Studien aus ger gesamten Welt zusammen fasst, um die Frage zu klären.
  • Diese Arbeit ist 2006 erschienen.
    Frauen, die Endometriose haben, brauchen diese nicht unbedingt operieren lassen: Bei Medikamentenvorbehandlung länger als 3 Monate ist ein erheblicher Vorteil bei IVF zu erzielen. Die Chance auf eine Schwangerschaft ist 4 mal so hoch wie bei Verzicht auf diese Methode. A
    Die Beratung ist kompliziert… (siehe auch nachfolgender Punkt „Operieren?“).
  • Die Entfernung einer Endometriosezyste am Eierstock hat wohl keinen Einfluss auf den Erfolg einer künstlichen Befruchtung: Bei fast 100 Frauen hatten Operierte ähnliche Erfolge wie die, die ohne Operation direkt stimuliert haben. Operierte brauchen bei IVF eine längere Stimulationzeit und mehr Medikamente (HMG/FSH), bei gleicher Schwangerschaftsrate (Demirol).

Literatur

Soll man kleine Herde bei einer Bauchspiegelung entfernen?

  • Soweit dies leicht möglich ist. Aber, es gibt keine sichere Aussage (keine Evidenzklasse I). B
  • Fasst man die Ergebnisse der einzigen 2 guten Studien (knapp 450 Patienten) zusammen, so ergibt sich, dass die Herdentfernung die Schwangerschaftschancen erhöht (Anmerkung: aber keinesfalls in den Bereich der unbelasteten Bevölkerung mit ca. 20 % pro Monat).
  • Bei „Endometriomen“ (Endometriosezysten im Eierstock) scheint die chirurgische Entfernung die Fruchtbarkeit zu verbessern, aber die Aussage stützt sich auf eine Studie (RCT) mit 64 Teilnehmern (Dauer bis 2 Jahre). Ein neuer RCT (n=24) beschäftigt sich mit der Punktion von Endometriomen und Gabe von Interleukin-2 (rIL-2). in einigen Fällen scheint die Operation vermeidbar.
    Welche Methode bei der Beseitigung zu wählen ist, Exzision, Diathermie, Laser … ist aus RCTs nicht zu entscheiden. Empfehlungen entbehren der wissenschaftlichen Grundlage. C

Neue Übersichten
Die Excision (das saubere „Herausschneiden“ ist zu bevorzugen, wobei dies für Patienten, die danach
IVF machen nicht belegt ist. Die restlichen Frauen haben nach dieser Operation weniger Beschwerden
und eine verbesserte Fruchtbarkeit (keine Klasse I). B

Literatur

Anmerkung:
Die Aussagen entsprechen dem zur Zeit besten Kenntnisstand, sind aber aufgrund der wenigen Studien nicht sehr sicher. Eine gute neue Studie kann all diese Aussagen ins Gegenteil verkehren (dazu müssten sich mindestens 1000 Frauen mit Unterbauchbeschwerden einer Bauchspiegelung unterziehen).

Auf Grund der heutigen Datenlage gilt:

  • Frauen mit Unterbauchbeschwerden und ungewollter Kinderlosigkeit (ohne erkennbare sonstige Ursache) sollte die Bauchspiegelung empfohlen werden.
  • Soweit zugänglich sollten Endometrioseherde direkt entfernt werden. Dadurch wird die Fruchtbarkeit verbessert. B
  • Wäre ein Extraeingriff zur Herdentfernung notwendig, so ist mit dem Patienten zu bilanzieren, ob der zu erwartende Nutzen den Aufwand und die Risiken rechtfertigt (ev. bei starken Schmerzen).
Literatur

Was ist, wenn die Beschwerden und weniger der Kinderwunsch vorherrschen?

  • Behandeln über 6 Monate ist eindeutig besser als zuwarten. B
  • Die Schmerzen werden im Vergleich zu Plazebo (Scheinmedikament, Tabletten ohne Wirkstoff) besser beherrscht;
  • die Zeitspanne bis zum Wiederauftreten von Beschwerden wird entschieden verlängert.
  • Alle zur Verfügung stehenden Medikamente sind ähnlich wirksam.
  • Nebenwirkungen sind häufig.
  • Werden Medikamente verwendet, die das körpereigene Hormon Östrogen absenken (GnRH Analoga) so kann man gegen die Nebenwirkungen (Hitzewallungen bis hin  zur „Knochenentsalzung“) „Hormone“ geben. Niedrige Dosierungen sind bereits wirksam. B
    2 Jahre nach der Behandlung mit GnRH Analoga unterscheidet sich die Knochendichte nicht mehr, egal ob man zusätzlich Hormone gegeben hat oder nicht. Ein Nachteil für die Gesundheit (z.B. mehr Knochenbrüche) findet sich nicht, wenn man keine zusätzlichen Hormone gegeben hat.
Literatur
Soll nach einer Operation der Endometriose mit Medikamenten nachbehandelt werden?
  • Es gibt wenig gute Studien und Beweise, dass dies besser ist als zuwarten.
  • Mitte 2004 ist die Übersicht erschienen: Es existieren zu wenig Belege, dass Vor- oder Nachbehandlung einen Nutzen bringen. Einzig die Verbesserung des Operationsbefundes durch Vorbehandlung erscheint möglich (1 gute Studie, RCT). Auf der Basis von 5 Studien (mit jeweils 25 bis 100 Frauen) war Nachbehandlung nicht erfolgreicher auf Schmerz, Wiederauftreten der Endometriose und Fertilität als keine Nachbehandlung nach Chirurgie.
  • Zur Zeit spricht nichts für die zwingende Notwendigkeit der generellen Nachbehandlung. Gute Studien können die Aussage später ändern, wir wissen es nicht zuverlässig (keine Evidenzklasse I).


Literatur

Endometriose und Risiko für Eierstockskrebs?

  • Es gibt wenig gute Studien und keine sicheren Beweise.
  • Das lebenslange Risiko der Frau für Eierstockskrebs ist ca. 1% (1 von 100 Frauen bekommt Eierstockskrebs).
    Bei Frauen mit Endometriose sind es maximal 2 von 100 Frauen, die Eierstockskrebs bekommen.
  • Es ist unklar, ob die operative Entfernung der Endometriose das Risiko senkt (Melin).

ZUSAMMENFASSUNG:
Was ist zu tun, wenn es um Schwangerwerden geht, wenn der Kinderwunsch dominiert?

Rubrik „man weiß es sicher“ = Evidenz der Klasse I vorhanden. A

  • Die Laparoskopie (Bauchspiegelung) als Goldstandard der Diagnosestellung ist nach angemessener Zeit einzusetzen (ca. ein Jahr ungewollte Kinderlosigkeit, ev. früher oder später, unter Einbeziehung von Ultraschallbefund, Tastuntersuchung, Schmerzangaben, Samenuntersuchung des Mannes etc.).
  • Bei Endometriose der Stadien I und II (keine Beeinträchtigung der Eileiter) sollte direkt eine Behandlung wie bei Paaren mit unerklärbarer Kinderlosigkeit erfolgen.
  • Behandlungen mit Medikamenten gegen Endometriose sind zu unterlassen.
    Dies würde Zeitverlust und unnötige Nebenwirkungen der Medikamente bedeuten. Die Nachteile überwiegen eindeutig.
  • Bei Endometriose der Stadien III und IV (mit Beeinträchtigung der Eileiter) ist die IVF zu bevorzugen.
    Es ist aus guten Studien nicht zu entscheiden, ob durch die Operation die Fruchtbarkeit erhöht wird.
    Bei Endometriomen (Endometriosecysten am Eierstock) scheint die chirurgische Entfernung die Fruchtbarkeit zu verbessern (Evidenzklasse II). C
Literatur

Rubrik „man weiß es nicht sicher“ = Evidenz der Klasse I fehlt.

  • Es ist nicht belegt, dass Endometriose in den frühen Stadien („mild und moderat“, ohne Veränderungen an den Eileitern) Unfruchtbarkeit verursacht.
  • Es ist auch nicht belegt, dass solche Befunde unbedingt operiert werden müssen.
  • Entdeckt man Endometrioseherde bei der Bauchspiegelung, können sie (müssen aber nicht) entfernt werden. Entfernung scheint die Schwangerschaftschancen zu verbessern.
    Oft gehörte Ratschläge wie „möglichst radikal“ (vollständig) und nur mit der Methode XY entbehren der wissenschaftlichen Grundlage.
  • Alleinige medikamentöse Therapie hat bei diesen Stadien keinen positiven Effekt auf die Fruchtbarkeit.
  • Bei Frauen mit Endometriose, die die künstliche Befruchtung, IVF, durchführen lassen, ist eine über 3 monatige Vorbehandlung sinnvoll.

© Petra – Ilona Wiedemann und Rainer Wiedemann 2003 – 2018

Stand: Dezember 2017

Hier können Sie lesen, wie wir nach Literatur gesucht haben.

Weitere Informationen zu abgesichertem medizinischen Wissen:

Wiedemann R et al. Krankmacher Lebensstil. 2005. conkom Verlag, ISBN 3-00-017436-2. 70771 Leinfelden Echterdingen T.: 0711 75 47 638 http://www.conkom.de
Börner PI. Paradigmenwechsel in der postmenopausalen Hormonersatztherapie: Untersuchung zum Einfluss unterschiedlicher Evidenzquellen. VTS-Veröffentlichung 11.01.06 URL: http://vts.uni-ulm.de/doc.asp?id=5474