Wiederholte Fehlgeburten – rezidivierende Aborte

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,
jeder Mediziner handelt und behandelt nach seinem besten Stand des Wissens. Der Patient kann nicht automatisch erwarten, dass er immer nach dem aktuellstem und dem best abgesicherten Stand informiert wird; denn in zig Tausend medizinischen Fachzeitschriften werden eine Unzahl von Studien veröffentlicht. Sie können von den praktizierenden Ärzten einfach nicht alle gelesen werden. Topwissen zu einer medizinischen Frage ist demzufolge keine Selbstverständlichkeit.

Dafür gibt es Institute wie das Christian Lauritzen Institut e.V., CLI, die diese Informationen auswerten und das Wissen interessierten Lesern und Ärzten zur Verfügung stellen.
Außerdem müssen diese abgesicherten Gesundheitsinformationen ständig aktualisiert und um neu veröffentlichte Studien ergänzt werden. Denn die Halbwertszeit von medizinischem Wissen liegt bei ca. 4 Jahren.
Topwissen zu einer medizinischen Frage bleibt also keine Selbstverständlichkeit, sondern ist aufwändige Arbeit, die vom praktisch tätigen Arzt kaum zu leisten ist.

Für den Laien scheint es nicht ersichtlich, welche Information verlässlich ist und welche nicht.

Aber es gibt Methoden, um zuverlässiges Wissen zu erkennen.
Folgende GRADE Einteilung ist hilfreich:
Grünes A entspricht High: Man kann sich darauf verlassen, dass  der wahre Effekt sehr nahe an dieser Aussage liegt.
Gelbes B entspricht Moderate: Wir sind ziemlich sicher, dass unsere Einschätzung stimmt: der wahre Effekt liegt wohl nahe an unserer Einschätzung. Aber es bleibt die Möglichkeit, dass er doch abweicht.
Rotes C entspricht Low: Der Glaube an unsere Einschätzung ist begrenzt: der wahre Effekt kann deutlich von unserer Einschätzung abweichen.
Rotes D entspricht Very low: Wir haben wenig Vertrauen in die Zuverlässigkeit der Effekteinschätzung: der wahre Effekt ist  wohl deutlich anders als unsere Einschätzung.

A bedeutet nach der früheren GRADE Definition: Der Effekt ist sehr sicher, weitere Studien werden daran kaum noch etwas ändern. Bei B, C oder D wird die Verlässlichkeit immer geringer.

Fazit: So müssen Informationsschriften für Patienten geschrieben werden, mit Einteilung der Sicherheit der Information nach ABCD oder high bis very low. Das muss zuverlässig recherchiert sein und der aktuellen Datenlage entsprechen.

Das Topwissen zu wiederholten Fehlgeburten
Ein Beispiel, wie seit Jahren und zum Teil immer noch falsche und übertriebene Schlüsse gezogen werden, ist das rezidivierende Abortgeschehen.

Was versteht man unter wiederholten Fehlgeburten (rezidivierende Aborte)?

Von rezidivierenden oder habituellen Aborten spricht man, wenn 3 oder mehr Schwangerschaften als Fehlgeburt in den ersten drei Monaten endeten.

Die Fehlgeburt im ersten Drittel (Frühabort) ist die häufigste Komplikation der Schwangerschaft schlechthin.

Wiederholte frühe Aborte sollen bis zu 2 Prozent der Paare betreffen .
Ob auch Patientinnen, die nach einer Geburt mehrere Aborte erleiden, in diese Kategorie fallen, ist unklar.


Zusammenfassung
Es ist wissenschaftlich absolut gesichert, dass Immuntestungen und -Stimulationen dem Patienten mit rezidivierenden Aborten keinen Vorteil bringen. A
Eine von 1000 Frauen hat mit schwerwiegenden Komplikationen bei der Immunstimulation zu rechnen.
Seit spätestens 2003 sprechen sich die Fachgesellschaften und Leitlinien gegen diese Untersuchungen und gegen eine Immunstimulation aus. Leitlinie 2008: Wegen der Unklarheiten und wegen der möglichen schweren Komplikationen des Einsatzes von Immunglobulinen (IVIg) hat die IVIg Guideline Development Group klar benannt wann eine IVIg nicht vorteilhaft ist und der Schaden überwiegt. Dazu zählen wiederholte Aborte und  Paare mit mehreren IVF/ICSI Behandlungen ohne Schwangerschaft. A

Literatur
Ist es wissenschaftlich gesichert, dass Fehlgeburten ihre Ursache im „Immunsystem“ haben?

Nein, die Verbindung einer Ursache der Fehlgeburten mit dem Immunsystem hat viele Lücken und ist keineswegs zwingend.

Die heutige Beweislage spricht nicht für diese Verbindung.

Soll man Immunteste bei wiederholten Fehlgeburten noch durchführen? 
  • Nein!
  • Die früher empfohlenen immunologischen Teste haben keinen Vorhersagewert hinsichtlich eines Schwangerschaftserfolgs.
  • Sie sollen nicht mehr durchgeführt werden.
  • Sie wecken falsche Erwartungen beim Patienten und sind aufwendig und teuer.

Die Übersicht von Cochrane zur Immuntherapie erfasst 20 Studien von hoher Qualität.
Diese Arbeit ist der Goldstandard = das Topwissen zum Thema „Immunstimulation“.

Soll die Immunstimulation bei wiederholten Fehlgeburten noch durchgeführt werden?
  • Nein!
  • Immunisierung mit väterlichen Blutzellen oder mit Spenderzellen und die Therapie mit Immunglobulinen verbessern die Rate an Lebendgeburten nicht. Keine dieser Behandlungen senkt das Risiko für eine weitere Fehlgeburt.
  • Diese Therapien sind nicht mehr vertretbar.
  • Denn: Ohne wie mit Behandlung sind die Chancen einer Frau 60%, dass die nächste Schwangerschaft in der Geburt eines Kindes endet.
  • Seltene, aber schwerwiegende Komplikationen (lebensbedrohlich) sind vorgekommen.
  • Den Patienten ist der Schmerz der falschen Erwartungen zu ersparen , dass eine sicher unwirksame Maßnahme wirkt.
  • Neue Studien (und Therapien) über Immunstimulation erscheinen nur noch unter strenger Aufsicht in ausgewiesenen Zentren mit langjähriger Nachbeobachtung der Kinder vertretbar.
    In Deutschland ist die Studie mit Immunglobulinen bei Paaren mit mehrfachen Behandlungen der „künstlichen Befruchtung “ (IVF/ICSI) ohne Schwangerschaft abgebrochen worden, da keine Wirkung zu erzielen war.
  • In England werden die Patienten nun seit 2003 offiziell vor Immunstimulationen gewarnt. Seit 2008 kann sich jeder Patient und Arzt online informieren, bei welchen Krankheiten IVIg von der Leitlinienkommission empfohlen wird und wann abgeraten wird: http://www.ivig.nhs.uk

 

Wie soll man Betroffene beraten?
Die heutige Beratung muss lauten, dass nach 3 oder mehr Fehlgeburten noch in 60 % die Lebendgeburt folgt.

Literatur

 

Was meint man mit „anderen Ursachen“?
  • Auffälligkeiten an der Gebärmutter
  • „Antiphospholipidsyndrom“
  • Genetische Auffälligkeiten
Was ist das“Antiphospholipidsyndrom“ ? Gibt es eine Verbindung von Antikörpern und Aborten?
Man weiß es nicht sicher!

Die Verbindung von Antiphospholipidantikörpern oder LE Antikörpern und rezidivierenden Aborten wird seit langem angenommen.
Antiphospholipidantikörper können bei Patienten mit Thrombose vorkommen. Thrombosen von Gefäßen des Mutterkuchens werden als eine Ursache für das Absterben der Leibesfrucht gesehen.
2005 ist nun die Cochrane Übersicht erschienen. Für Aspirin alleine findet sich kein Effekt, auch nicht für Cortison (Prednison). Immunglobuline erhöhen die Frühgeburtlichkeit (Lit. Empson)
Bei Belasteten (Aborte, nicht Antikörper) sollte niedrig dosiertes (unfraktioniertes) Heparin plus Aspirin gegeben werden.
Nebenwirkungen wie Todesfälle und schwere Blutungen sind nicht berichtet.
Seit 2010 empfiehlt man die Routineantikoagulation (Heparin plus Aspirin) bei allen Frauen mit Thrombophilie oder Antiphospholipidsyndrom nicht mehr!
Zwei gute Studien (RCTs) fanden keinen Effekt der Behandlung mit Heparin und Aspirin bei Antiphospholipidsyndrom, nur Nachteile durch die möglichen Nebenwirkungen (Branch).
Nach der Studie von Said an 1700 unbelasteten Frauen scheint die Bedeutung von angeblichen Auffälligkeiten im Gerinnungssystem (Homozygotentum für MTHFR A1298C Polymorphismus, Factor V Leiden und Prothrombingenmutation) gering und ohne klinische Bedeutung. Dazu passt, dass die „HepASA Studie“ von der zuständigen Überwachungsbehörde vorzeitig beendet wurde, da ein Effekt sicher nicht mehr eintreten konnte und sogar nach Aspirin und Heparin mehr Fehlgeburten eintraten.Die „als vorbeugend empfundene“ Gerinnungshemmung (bei Thrombophilie mit hohem Thromboserisiko) hat keinerlei  Wirkung (auf Gestose, Aborte).
Eine Thrombose wird damit auch nicht vermieden. Schwere Blutungen treten nicht vermehrt auf, aber doppelt so viele mäßige Blutungen (Rogers et al. Multicenter RCT zur Thrombophilie in 36 Zentren und 5 Ländern).
Wertung: „Anticoagulation does not help“, sagt lead author Marc A. Rodger, MD, professor of the Faculty of Medicine at the University of Ottawa, Ontario, Canada. Und weiter: „However, I’m very glad that we can now spare these women all those unnecessary needles. “Passend dazu bringt Cochrane den Update (9 Studien, n=1228) und findet weiter keinen Effekt von Heparin plus Aspirin bei rezidivierenden Aborten mit oder ohne Thrombophilie.

Spätestens seit 2015 müssen sich auch die letzten Protagonisten von den Gerinnungsmitteln abwenden. Bei 449 Frauen mit 2 Aborten (früh) oder einem Spätabort findet sich in der  Multicenterstudie kein Vorteil von nieder molekularem Heparin (LMWH) gegen kein Medikament: in beiden Armen gibt es identische Lebendgeburten (86%, Schleissner 2015).
Die Scottish Pregnancy Intervention Study untersucht 2010 die intensive Schwangerenbetreuung (ohne Medikamente) gegen Heparin (Enoxaparin) und Aspirin bei 294 Frauen mit 2 oder mehr Fehlgeburten. Es fand sich kein Unterschied im Erfolg.
2014 (EAGeR): Erneut kein Nutzen von Aspirin: Eine große Studie (RCT mit über 1000 Frauen in 4 US Zentren) findet keine Wirkung, der Schaden überwiegt (u.a. mehr Blutungen).

Literatur

Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant.The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002859.
Zhang T, Ye X, Zhu T et al. Antithrombotic Treatment for Recurrent Miscarriage: Bayesian Network Meta-Analysis and Systematic Review. Medicine (Baltimore). 2015 Nov;94(45):e1732.
Roger MA et al, for the Low-Molecular-Weight Heparin for Placenta-Mediated Pregnancy Complications Study Group†Low-molecular-weight heparin and recurrent placenta-mediated pregnancy complications: a meta-analysis of individual patient data from randomised controlled trials The Lancet Published: October 6, 2016 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31139-4
Bala MM;Celinska-Lowenhoff M;Szot W;Padjas A;Kaczm. Antiplatelet and anticoagulant agents for secondary prevention of stroke and other thromboembolic events in people with antiphospholipid syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Oct 2;10:CD012169
Schleussner E et al, for the ETHIC II group. Low-Molecular-Weight Heparin for Women With Unexplained Recurrent Pregnancy Loss: A Multicenter Trial With a Minimization Randomization Scheme. Ann Intern Med. 2015;162(9):601-609
Schisterman EF et al. Preconception low-dose aspirin and pregnancy outcomes: results from the EAGeR randomised trial The Lancet, Early Online Publication, 2 April 2014 doi:10.1016/S0140-6736(14)60157-4
Siristatidis CS, Basios G, Pergialiotis V, Vogiatzi P. Aspirin for in vitro fertilisation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD004832
El Hachem H, Crepaux V, May-Panloup P et al. Recurrent pregnancy loss: current perspectives. Int J Womens Health. 2017 May 17;9:331-345

 

Was weiß man über genetische Ursachen von Fehlgeburten?
Fehlgeburten können als Ursache Veränderungen im Erbgut der Frucht haben.
Diese Veränderungen treten in der Regel spontan auf. D.h. sie sind weder bei Mutter noch Vater nachweisbar.
Die weitgehend praktizierte Untersuchung der „Eltern“ bringt selten die Ursache der Fehlgeburt zu Tage.
Die Therapieoption „Polkörperdiagnostik“ (eine spezielle Form der vorgeburtlichen Diagnostik) ist nicht ausreichend untersucht (keine RCTs, Murugappan).
Bei PGS (preimplantation genetic screening) ist es ähnlich.Eine retrospektive Analyse findet nach dem Transfer von intakten Embryonen keinen Anstieg der Zahl der Terminschwangerschaften, aber Nachteile.
Die Ergebnisse aus guten Studien (Twist, Mastenbroek S et al, Franssen MT et al) 2011 eine generelle Reduktion der Chancen nach PGS und keinen belegten Vorteil bei rezidivierenden Aborten (hier fehlen die RCTs).

Literatur

Schilddrüse: (TPO Antikörper, „Hashimoto“)

Es gilt heute als sicher bewiesen, dass die Schilddrüse nichts mit Fehlgeburten zu tun hat. Eine Behandlung mit Schilddrüsenhormon verhindert nicht die Fehlgeburt. (A)
Auf der Basis von zwei großen verlässlichen Studien (RCTs mit 26.408 Frauen) erhalten wir endlich abgesichertes Wissen.
Dieses Wissen lautet (Spencer): Eine Schilddrüsenuntersuchung (Screening) vor einer Schwangerschaft oder in der Schwangerschaft bringt keinen Nutzen für Fehlgeburten, Frühgeburt oder Schwangerschaftskomplikationen. (A)
3 bis 100 mal soviel Frauen erhalten Thyroxin , ohne belegten Effekt, auch nicht auf die Entwicklung der Intelligenz des Kindes bis zu 5 Jahren (Casey).
10% dieser behandelten Frauen haben eine klinisch merkbare Überfunktion, die zu einem Absetzen der Behandlung zwingt. (A)
Eine große Beobachtungsstudie (Yan) an Frauen mit wiederholten Fehlgeburten ohne Ursache (n = 496) und 220 Frauen mit rezidivierenden Aborten und bekannter Ursache: Es wurde zum Teil unabhängig vom TSH Wert eine Substitution mit 50 yg L Thyroxin begonnen.
Die Prävalenz der Autoimmunthyreoiditis (TPOAb) war 10,7% bei den 496 Frauen und 11,8% bei den 220 Frauen mit bekannter Ursache: „The live birth rate of the first pregnancies after referral was 64%, 53%, and 58% in TPOAb-negative, TPOAb-positive with thyroxine treatment, and TPOAb-positive without treatment subjects…“

Was ist die Botschaft für die Praxis? – Entspannen!!!
Entgegen mancher Veröffentlichung alter, nicht beweiskräftiger Studien (und Internetaussagen) haben Frauen mit rezidivierenden Aborten nicht häufiger Antikörper gegen die eigene Schilddrüse wie der Bevölkerungsdurchschnitt:
Frauen mit Fehlgeburten sind genauso oft TPO positiv wie Frauen ohne Aborte (10-11%).

Bei Schilddrüsenantikörpern gibt es mehr TSH Werte über 4,2 mIU/L.
Frauen mit rezidivierenden Aborten sind aber nicht häufiger TPO positiv wie Frauen ohne Aborte.
Der TPO Status (ob man Antiköper hat und wie hoch diese auch sein mögen) hat keinen Vorhersagewert für den Erfolg einer nachfolgenden Schwangerschaft.
Eine Thyroxinbehandlung („Schilddrüsenhormon“) steigert die Lebendgeburten nach allen vorliegenden Beobachtungsstudien nicht.

Hinweis: Wir haben die neuen Studien zur Schilddrüse verknüpft, bitte besuchen Sie
http://christian-lauritzen-institut.de/BBforum/showtopic.php?threadid=637&time=1341729037&s=13ae945f153acf017063f8bc18cba0bb

Literatur

Das Fazit für Arzt und Patient:
Auch wegen der anderweitigen Vorteile sollten die Frauen generell Folsäure (400 yg) erhalten.
Bei rezidivierenden Aborten ist die Gabe von hCG („Schwangerschaftshormon als Spritze“) vertretbar. B
Gelbkörperhormon (egal welche Applikationsform) wirkt nicht.  A

HCG bei drohendem Abort: Die Übersicht von Cochrane findet auf der Basis von 3 Studien (n=312) keine verlässliche Evidenz. Aber HCG scheint erfolgreicher als Bettruhe.
What should we do in the light of the uncertainty? Wie ist es richtig? Die Leitlinie des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists empfiehlt nicht Progesteron.
Ende 2015 hat nun PROMISE berichtet (Coomarasamy). 836 Frauen mit rezidivierenden Aborten erhielten per random Progesteron oder Placebo. Progesteron konnte den erneuten Abort nicht verhindern. 65,8% der Frauen hatten eine Geburt nach Progesteron, bei Placebo waren es 63,3%.

Literatur

 

Keine belegte Wirkung haben Bettruhe, Aspirin und Medikamente zur Entspannung (Muskelrelaxantien)

Bettruhe oder der Rat vom Arzt zur Schonung dürfen nicht mehr erfolgen. (A) Noch keine gute (kontrollierte) Studie konnte jemals zeigen, dass Schonung und Bettruhe das Risiko der Fehlgeburt oder Frühgeburt senkt, dennoch wird dies von vielen Frauenärzten noch empfohlen. Solch ein Rat ist unethisch, da Bettruhe keinen Nutzen hat und zu vermehrt Risiken führt, wie Thrombose, körperliche Schwächung und depressive Zeichen. Außerdem werden durch Fehltage deletäre soziale und ökonomische Nachteile bedingt (Aleman).

Bislang gibt es keine verlässlichen Studien bei Aborten und zur Behandlung mit Aspirin oder Fettsäuren (Lazzarin).

 

Wirkung unklar: Gebärmutteroperationen, Kortison

Zu Fehlbildungen der Gebärmutter gibt es keine kontrollierten Studien, nur Fallberichte (Sugiura-Ogasawara):
Einen Uterus subseptus wird man eher operieren nach Aborten, kein Effekt der Operation ist bislang ersichtlich bei Uterus bicornis.

Die Killerzellen
Ein Defekt im Netzwerk der Zytokine und eine zu hohe Aktivität der Killerzellen soll mit implantation failure and recurrent miscarriage zusammenhängen. Das INNATE Immunsystem mit KIRs (killer Ig-like receptors) hat etwas mit der Diabetesentstehung zu tun, bei rezidivierenden Aborten gibt es keine sicheren Belege, dass ein Zusammenhang besteht.
Zu den Killer Zellen gibt es keine verlässlichen Beweise aus RCTs, weder zu Aborten noch zu mehrfach negativen
Versuchen der künstlichen Befruchtung (Tang).

Die Lösung wären Glucocorticoide, die als Immunmodulatoren agieren könnten, die Zytokinexpression normalisieren und die Killerzellen und die entzündliche Reaktion reduzieren könnten. Außerdem gäbe es die Möglichkeit, dass Cortison das Ansprechen der Eierstöcke erhöht.

Nutzt Cortison (Immunmodulation mit Prednisolon 7,5 bis 20 mg)? Wir wissen es nicht. Die Übersicht von Cochrane (Boomsma) erfasst weltweit 13 gute Studien mit 1759 Paaren: „no evidence that glucocorticoids improved clinical outcome (OR 1,16, 95% CI 0,94 – 1,44).“

Eine andere Übersicht (Dan) findet einen leichten Vorteil bei Cortison, falls man IVF wählt. Der Effekt wurde auch von Cochrane gefunden, aber als unbedeutend und nicht ausreichend sicher bewertet.

 

Das Fazit für den Patienten: A
Vorsicht vor Überdiagnostik und Übertherapie, die zu Schäden führt.
In den allermeisten Fällen endet die nächste Schwangerschaft als Geburt (66% Wahrscheinlichkeit). Ca. 33% ist das Risiko der erneuten Fehlgeburt.
Eine Kombination von mehreren Untersuchungen bringt eine Sicherheit im Bereich von 90%.
Die positive Herzaktion zusammen mit Progesteron als einmalige Blutuntersuchung(> 25 ng/ml) bedeutet eine hohe Sicherheit (97%), dass die Schwangerschaft zur Geburt führt. Sotiriadis: „The lowest serum progesterone concentration associated with a viable first trimester pregnancy is 5.1 ng/ml“(Sotiriadis) …
Hämatom (Bluterguß) in der Gebärmutter, Herzschlag erniedrigt, Abweichung der Größe des „Embryos“ zum Fruchtsack und Wachstumsdefizit bedeuten fast 90% Sicherheit, dass die Schwangerschaft als Fehlgeburt endet.
Die Anti D – Gabe bei Rh negativen Frauen wird als Expertenmeinung bei Blutung ab der 12. Woche empfohlen, nicht davor bei intakter Gravidität. D
Die Übersicht aus 2004 mit sehr breiter Literatursuche beschäftigt sich mit den therapeutischen Optionen bei drohender Fehlgeburt Die Häufigkeit einer Blutung in der Schwangerschaft bis zur 20. Woche ist 20%. Wer blutet hat ein fast 3 mal so hohes Fehlgeburtsrisiko wie der „Nichtbluter“ und kann in fast 20% der Fälle mit weiteren Komplikationen in der Schwangerschaft rechnen.
Die prospektiven Studien berichten bei positiver Herzaktion und Blutung noch von Aborten in 3,4 – 5,5%
(97% Wahrscheinlichkeit, dass die Schwangerschaft „durchläuft“).

Literatur

Lede R, Duley L. Uterine muscle relaxant drugs for threatened miscarriage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD002857.
Aleman A et al. Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD003576.
McCall CA et al. “Therapeutic” bed rest in pregnancy: Unethical and unsupported by data. Obstet Gynecol 2013 Jun; 121:1305.
Lazzarin N et al.. Low-dose aspirin and omega-3 fatty acids improve uterine artery blood flow velocity in women with recurrent miscarriage due to impaired uterine perfusion. Fertil Steril. 2008 Aug 8. [Epub ahead of print]
Clark P et al. The Scottish Pregnancy Intervention Study: a multicentre randomised controlled trial of low molecular weight heparin and low dose aspirin in women with recurrent miscarriage. Blood. 2010 May 27;115(21):4162-7
Sugiura-Ogasawara M1 et al. Does surgery improve live birth rates in patients with recurrent miscarriage caused by uterine anomalies? J Obstet Gynaecol. 2014 Jul 24:1-4. [Epub ahead of print]
Tang AW et al. Natural killer cells and pregnancy outcomes in women with recurrent miscarriage and infertility: a systematic review. Human reproduction 2011. 26 (8). 1971-1980
Boomsma CM, Keay SD, Macklon NS. Peri-implantation glucocorticoid administration for assisted reproductive technology cycles. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD005996
Dan S, Wei W, Yichao S, Hongbo C, Shenmin Y, Jiaxiong W, Hong L. Effect of prednisolone administration on patients with unexplained recurrent miscarriage and in routine intracytoplasmic sperm injection: a meta-analysis. Am J Reprod Immunol 2015; 74: 89–97
Sotiriadis A et al. Threatened miscarriage: evaluation and management BMJ 2004;329:152-155

 

Zusammenfassung: Rubrik „man weiß es sicher“ = Evidenz der Klasse I vorhanden: A

Belegt und erforderlich ist nur die genetische Untersuchung beider Elternteile.
Bei ca. 3% aller Paare mit HA (habituelle Aborte) liegt eine Auffälligkeit im Erbgut (Karyotypanomalie) bei einem der Partner vor.

Immunologische Teste sollen nicht mehr durchgeführt werden. Sie sind aufwendig, teuer und wecken falsche Erwartungen beim Patienten.
Behandlungen zur Immunisierung sind bei Frauen mit rezidivierenden Aborten nicht mehr vertretbar. Sie erhöhen die Rate an Lebendgeburten nicht.

Gelbkörperhormon (Progesteron etc.) verhindert den erneuten Abort nicht (nicht wirksamer als Placebo).

Die heutige Beratung muss lauten, dass bei Paaren mit rezidivierenden Aborten (3 oder mehr) nach Ausschluss „anderer Ursachen“ ohne Behandlung noch in 60 % die Geburt eines Kindes folgt.
Der Nachweis der Herzaktion beim Kind durch Ultraschall ist ein Meilenstein für den „Erfolg“.
Auch wegen der anderweitigen Vorteile sollten die Frauen generell Folsäure (400 yg) erhalten.

 

Rubrik „man weiß es nicht sicher“ = Evidenz der Klasse I fehlt B oder C
  • Als nicht erforderlich wird die Suche nach anatomischen, endokrinen und infektiösen Ursachen angesehen, da die Verbindung zu Aborten nicht durch gute Studien sicher bewiesen ist. Wenn überhaupt vorhanden, sind diese Ursachen zahlenmäßig selten.
  • Nach Antiphospholipid-Antikörpern soll im Serum gesucht werden: Lupusantikoagulans, Anticardiolipin – Antikörper und Beta-2-Glycoprotein I Antikörper.
  • Bei Antiphospholipidantikörpern gibt es noch keine einheitlich zu empfehlende Behandlung.
  • Thrombophilie: Der Zusammenhang von angeborenen Gerinnungsstörungen und Aborten ist nicht durch gute Studien (RCTs) belegt.
    Untersucht werden: FV-Leiden, Prothrombin-Mutation, Protein S-Mangel.PAI-1 kann mutuntersucht werden, wie JAK2 Mutation und paroxysmale nocturale Hämoglobinurie.
    Aber nach den Studien der letzten Jahre spricht nichts dafür, dass hier eine Behandlung mit Aspirin oder Heparin Vorteile hat… Vieles spricht gegen eine „Behandlung“. A
  • Die Gabe von hCG erscheint vertretbar, da Erfolg steigernd.

 

Überbehandlung und Schaden durch eine Gerinnungsdiagnostik
Die neueren Studien stellen den Wert einer Untersuchung auf Gerinnungsstörungen (Thrombophiliediagnostik) bei wiederholten Fehlgeburten doch sehr in Frage. Es werden Befunde erhoben, über deren Wert man sich nicht klar ist, die Folge sind vermehrt Behandlungen mit Gerinnungsmedikamenten (Heparin etc., Aspirin…). Diese sind nicht harmlos, aber wohl wirkungslos. B
Alle neueren Studien zeigen, dass die „Antikoagulation“ (Medikamente zur Gerinnungshemmung) das Risiko für Wiederauftreten nicht senkt. A

Aus der Gerinnungsdiagnostik (Thrombophiliediagnostik) kann man nicht vorhersagen, ob man ein höheres Risiko für Thrombose hat. Auch nach Thrombose oder Embolie kann man aus den Werten nicht ersehen, ob man ein höheres Risiko für das Auftreten einer erneuten Thrombose hat. Ein Befund wie der Methylenetetrahydrofolatreduktase Polymorphismus (677C→T, 1298A→C) liegt bei bis zu 45% der Leute vor und hat nichts zu tun mit dem Risiko für Thrombose und Wiederauftreten. Ähnlich verhält es sich mit dem Faktor V Leiden, die meisten „Träger“ werden nie im Leben eine Thrombose bekommen.
Bei der Erbgutdiagnostik (Gesamtgensequenzierung) wurden bislang keine auslösenden Faktoren für Thrombose gefunden.

Die Risikoabschätzung zum Wiederauftreten einer venösen Thromboembolie (VTE) erfolgt am besten durch die Frage provoziert/unprovoziert (Ursache ja/nein), nicht durch eine Gerinnungsanalyse nach angeborener Thrombophilie.

Weltweit keine Leitlinie für ärztliches Handeln empfiehlt die Gerinnungsdiagnostik!
Es gibt keine abgesicherten Leitlinienempfehlungen zur Thrombophiliediagnostik nach Thrombose oder Lungenembolie (VTE), bei Pillenverordnung oder in der Schwangerschaft.
Diese Testung sollte in aller Regel nicht erfolgen, da sie nicht nützlich ist. A Sie steht auf choosing wisely unter schädlichen Tests.
Eine Risikoeinschätzung für das Auftreten einer erneuten Thrombose ist aus dem Test nicht möglich (Connors). A

Es gilt, die Thrombophilie hat nichts zu tun mit dem Thromboserisiko. A:
Bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch oder nach mehreren erfolglosen Versuchen mit der „künstlichen Befruchtung“ (IVF oder ICSI) ist die Gerinnungsdiagnostik nicht zu empfehlen (Kuperman). A
Eine „Behandlung“ mit gerinnungsaktiven Medikamenten (Heparin, Aspirin…) hat sicher keinen Vorteil („safe the needles“), es entsteht Schaden durch Fehl- und Überbehandlung (vorwiegend mehr Blutungen). A

Es soll keine Thromophiliediagnostik bei provozierter Thromboembolie durch starke Risikofaktoren wie Trauma, Chirurgie, Immobilisierung, bedeutende Erkrankungen oder Pille oder Hormontherapie erfolgen. Die Ergebnisse ändern das Vorgehen nicht, produzieren aber Resultate, die zu klinisch falschen Schlüssen und zu Übertherapie führen. Bei jungen Menschen unter 45 Jahren und VTE ohne Grund (unprovoziert) und an ungewöhnlichen Körperstellen oder bei arterieller Thrombose mag die genetische Testung sinnvoll sein. Dies gilt auch bei VTE in der Schwangerschaft. Es werden getestet: Antiphospholipidantikörper, JAK2 Mutation und paroxysmale nocturale Hämoglobinurie .

 

Erhebliche Beratungsunsicherheit und andererseits Überbehandlung (mit der Gefahr der Schädigung des Patienten) besteht bei „Gerinnungshemmern“ in der Schwangerschaft und bei Pillen – Verordnung (hormonale Antikonzeptiva), sei es nach Thrombose oder in der unberechtigten „Prophylaxe“ (PAI I, heterozygot Faktor V Leiden, Protein S…) bei vermeintlichen Gerinnungsauffälligkeiten (Gupta, Kearon).
Die Testung von Schwangeren nach Thrombose ist ebenso umstritten wie bei Frauen vor der Verordnung von kombinierten Ovulationshemmern. Die Ergebnisse haben keinen Einfluss auf das Management (Connors). A

Unter Punkt 9.2.1. bei Kearon wird lediglich noch für Schwangere (ohne vorherige VTE) mit positiver Familienanamnese für VTE bei homozygot für Faktor V Leiden oder Prothrombin 20210A Mutation die antepartale Prophylaxe und postpartale Prophylaxe für 6 Wochen mit (niedermolekularem) Heparin empfohlen. B
Bei „homocygot“ ohne familiäre Belastung gibt es kein Heparin. B

Literatur

© Rainer Wiedemann & Petra – Ilona Wiedemann 2002-2018

Stand: Januar 2018

Hier können Sie lesen, wie wir nach Literatur gesucht haben.

Weitere Informationen zur Evidenzbasierten Medizin erhalten Sie in unserem Buch: Wiedemann R et al. Krankmacher Lebensstil. 2005. conkom Verlag, ISBN 3-00-017436-2 http://www.conkom.de


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