Sichere Information

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,
jeder Mediziner handelt und behandelt nach seinem besten Stand des Wissens. Der Patient kann nicht automatisch erwarten, dass er immer nach dem aktuellstem und dem best abgesicherten Stand informiert wird; denn in zig Tausend medizinischen Fachzeitschriften werden eine Unzahl von Studien veröffentlicht. Sie können von den praktizierenden Ärzten einfach nicht alle gelesen werden. Topwissen zu einer medizinischen Frage ist demzufolge keine Selbstverständlichkeit

Der Patient kann nicht automatisch erwarten, dass er „top“ informiert wird; es werden viel zu viele Studien veröffentlicht, um sie nur annähernd in der Qualität beurteilen zu können. Dazu braucht man unabhängige Einrichtungen und Institute, Institute wie das Christian Lauritzen Institut e.V., CLI, die diese Informationen auswerten und das Wissen interessierten Lesern und Ärzten zur Verfügung stellen.
Außerdem müssen diese abgesicherten Gesundheitsinformationen ständig aktualisiert und um neu veröffentlichte Studien ergänzt werden. Denn die Halbwertszeit von medizinischem Wissen liegt bei ca. 4 Jahren.
Topwissen zu einer medizinischen Frage bleibt also keine Selbstverständlichkeit, sondern ist aufwändige Arbeit, die vom praktisch tätigen Arzt kaum zu leisten ist.

Für den Laien ist es nicht ersichtlich, welche Information verlässlich ist und welche nicht.

Entscheidungen aus dem Bauch heraus können gefährlich sein.
Patienten, aber auch Ärzte, sind zu schnell bereit, sich bei Gesundheitsentscheidungen auf die Intuition zu verlassen, statt auf eine rationale Analyse. Diese „Programmierung auf intuitive Entscheidungen“ (statt auf analytische) ist eine große Fehlerquelle für jeden Patient und jeden Arzt. (Pat Croskerry, professor in emergency medicine at Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Nov. 2010, BMJ)

Ineffektive Suche im Netz
Ärzte wie Patienten suchen nicht wissenschaftlich korrekt (meist Google). So erhalten sie nach „ihrer Recherche“ nur zwei Prozent mehr korrekte Antworten – eine Zeitverschwendung! Auch der Rat der Ärzte ist nur zu 47 Prozent korrekt. So ergeht es auch dem Arzt, der einen Kollegen anruft und um Rat bittet. Besser wird es nur, wenn die Quellen evidenzbasiert und interessenneutral sind.

Keine Neutralität
Die Pharmaindustrie ist kein neutraler Ratgeber, ebensowenig wie die Krankenkassen oder andere Interessensgruppen. Sie verfolgen legitime Ziele (Marktposition, Gewinn etc.), die nicht mit abgesicherter Gesundheitsinformation in Einklang sind. Werbefreiheit ist immer eine Grundvoraussetzung.

Literatur

Sharon Straus S, Haynes RB. Managing evidence-based knowledge: the need for reliable and readable resources. CMAJ. April 28, 2009;180(9)
Schaasma F, et al. Caution required when relying on a colleague’s advice; a comparison between professional advice and evidence from the literature. BMC Health Serv Res 2005;5:59.
McKibbon KA, Fridsma DB. Effectiveness of clinician-selected electronic information resources for answering primary care physicians’ information needs. J Am Med Inform Assoc 2006;13:653–9
Yank V et al. Financial ties and concordance between results and conclusions in meta-analyses: retrospective cohort study. BMJ 2007 335: 1202-1205
Ross JS et al. Guest Authorship and Ghostwriting in Publications Related to Rofecoxib: A Case Study of Industry Documents From Rofecoxib Litigation. JAMA. 2008;299(15):1800-1812.

 

Aber es gibt Methoden, um zuverlässiges Wissen zu erkennen.
Folgende GRADE Einteilung ist hilfreich:
Grünes A entspricht High: Man kann sich darauf verlassen, dass der wahre Effekt sehr nahe an dieser Aussage liegt.
Gelbes B entspricht Moderate: Wir sind ziemlich sicher, dass unsere Einschätzung stimmt: der wahre Effekt liegt wohl nahe an unserer Einschätzung. Aber es bleibt die Möglichkeit, dass er doch abweicht.
Rotes C entspricht Low: Der Glaube an unsere Einschätzung ist begrenzt: der wahre Effekt kann deutlich von unserer Einschätzung abweichen.
Rotes D entspricht Very low: Wir haben wenig Vertrauen in die Zuverlässigkeit der Effekteinschätzung: der wahre Effekt ist wohl deutlich anders als unsere Einschätzung.

A bedeutet nach der früheren GRADE Definition: Der Effekt ist sehr sicher, weitere Studien werden daran kaum noch etwas ändern. Bei B, C oder D wird die Verlässlichkeit immer geringer.

Fazit: So müssen Informationsschriften für Patienten geschrieben werden, mit Einteilung der Sicherheit der Information nach ABCD oder high bis very low. Das muss zuverlässig recherchiert sein und der aktuellen Datenlage entsprechen.
Auch jede Weiterbildung, egal ob für Ärzte oder Patienten, sollte so aufgebaut sein. Darauf müssen die Kammern achten, nicht nur auf die Darstellung von Interessenkonflikten der Vortragenden oder von Autoren wissenschaftlicher Arbeiten.

 

Patienteninformationen sollte man auf folgende Inhalte prüfen:
Was ist bewiesen wirksam ABCD ?
Genauso wichtig: Zu welcher Behandlung gibt es kein oder wenig abgesichertes Wissen CD ?
Wie hoch ist das allgemeine Risiko zu erkranken und was passiert wenn ich nicht behandle, also auf die Behandlung verzichte (Schaden, Nutzen)?
Auf welcher Literatur basiert die Information systematische Übersichten, randomisierte kontrollierte Studien?
Alles, was kein Literaturverzeichnis hat, das belegt, dass die Quellen systematische Übersichten sind oder einer systematischen aktuellen Suche entstammen, sollte man weglassen (Näheres siehe EbM Netzwerk).
Ist der Wissensstand noch aktuell? Alles, was älter als ca. 3 Jahre ist und nicht aktualisiert wurde, sollte man weglassen.
Ist die Information werbefrei und für Patienten geschrieben? Falls man Industrieabhängikeit oder Interessensdominierung (auch Krankenkassen) erkennt oder Werbung, sollte man aufmerksam sein und nach Alternativen suchen.

Literatur

H. Balshem et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. Journal of Clinical Epidemiology 64 (2011)401e406
R. Wiedemann, W. Blank, E. Strehler, T. Johansson. Brückenbau zum Praktiker und zum Patient: bestes Wissen erkennen und anwenden. Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin (DNEbM), EbM in Klinik und Praxis 10.03.2018 Graz

 

Das Befolgen des ärztlichen Rats und das Durchhalten einer Behandlung

Den Rat annehmen und auch längerfristig befolgen, das Durchhalten, wird mit den Begriffen Compliance, Konkordanz und Adhärenz umschrieben. Alle diese Worte meinen, wie ein Patient den Rat eines Arztes annimmt und dauerhaft befolgen kann.
Innerhalb eines halben Jahres beenden 50 % der Patienten die empfohlenen Maßnahmen, selbst bei lebensbedrohlichen Erkrankungen. Das ist in allen Ländern ähnlich. Der Patient und der Arzt sind in gleichem Umfang verantwortlich. Der größte Zuwachs an Behandlungserfolg ist bei den meisten Erkrankungen dadurch zu erreichen, dass der Patient die Medikamente überhaupt und ausreichend lange in wirksamer Dosierung nimmt. Die Entdeckung und der Einsatz neuer Medikamente kann diese Wirkung nicht erreichen.

Literatur

Was sind bewiesene Strategien für mehr Erfolg einer Behandlung?

  • Der größte Erfolg ist zu erzielen, wenn der Patient länger durchhält, wenn es gelingt die Compliance zu erhöhen.
  • Zur Verbesserung des Dranbleibens an den empfohlenen Maßnahmen muss eine ganze Palette von Anregungen, Erinnerungen und ständigen Wiederholungen ablaufen. Dazu gehören:
  • Klare Anweisungen: Welche Maßnahmen sind wie, wie häufig und wie lang durchzuführen?
  • Info über den zeitlichen Ablauf der Behandlung (Beispiel: Das Medikament wird mindestens 1 Jahr genommen, die erste Kontrolle ist nach 3 Wochen. Es wird nachgesehen, ob die geplante Wirkung erreicht ist……)
  • Erklärung, warum diese Anweisungen nützlich sind: Z.B. als EbM – Broschüre mit Erläuterung der Hintergründe.
  • Erklärung, warum das Dranbleiben so wichtig ist.
  • Terminerinnerung, Anschreiben, Telefonaufforderung: Email Kontakt und Beantwortung von Fragen.
  • Belohnungsstrategien: Lob, Anerkennung und Belohnung durch Familie, Freunde, Krankenkasse….
  • Familienangehörige, die an die Medikamente und Termine erinnern.
  • Regelmäßige Messmethoden und Laboruntersuchungen: Daran macht der Patient seinen „Fortschritt“ fest.

Literatur

Es könnte der beste Ansatz sein: Bestehende Leitlinien ganz genau auf die Bedürfnisse des Patienten umzuschreiben, mit ganz klaren Handlungsanweisungen. Verwendung von Leitlinien mit Grad A Empfehlungen müssen transparent von nachrangigen Empfehlungen abgegrenzt und bewertet werden.

Literatur


Haben Risikotests eine Wirkung?

  • Teste, die das persönliche Risiko aufzeigen führen dazu, dass sich mehr Personen weiter untersuchen lassen.
  • Um das zu erreichen, reicht eine einfache Auflistung der ganz persönlichen Risiken aus (egal ob auf Papier, Computer oder auch nur aufgezählt).
  • Eine Einteilung in Risiko hoch, mittel, gering, ist am wirksamsten.
    Genaue Risikoangaben (z.B. 27 %) führen dazu, dass sich weniger Leute untersuchen lassen.

Es gibt aber keine Bewiese dafür, dass die Teilnahme an Tests dann auch die Entscheidungsfindung für eine vorgeschlagene Behandlung verbessert.

Das Problem mit dem Screenen.
1. Das, wonach man sucht (worauf man screent) muss häufig sein.
2. Es muss einen zuverlässigen Test geben.
3. Es muss eine wirksame Behandlungsmöglichkeit da sein.
4. Patienten, die früh behandelt werden (bevor sich Symptome entwickeln) müssen besser dran sein, als die die später behandelt werden (nachdem sich Krankheitszeichen gezeigt haben).
5. Die Gesundheitsnachteile des Screening dürfen den Nutzen nicht übersteigen.

Wichtig bevor man sich testen lässt:

  • DerPatient ist gewohnt, dass er bei Behandlungen mitspricht.
  • Es ist dem Patienten fremd, dass er Informationen über Sinn und Sicherheit von Vorsorgetests erhält.
  • Der Patient glaubt, dass Vorsorgetests (Screening) wissenschaftlich abgesichert und sinnvoll sind.

Nach bester Beweislage sollte vor dem Test dem User klar sein, Entscheidungshilfen (Decision Aids) sollen folgendes enthalten:

1. Wie hoch ist die Gefahr beim empfohlenen Test für Überbehandlung?
Testen bedeutet,Krankheiten, die nie Symptome gemacht hätten, werden erkannt, auch Pseudokrankheiten (hohes Cholesterin). Überbehandlung ist die Folge.
2. Wie hoch ist die Gefahr beim empfohlenen Test, dass eingreifende Zusatzteste folgen? Invasive Nachfolgeteste werden durch Screeening induziert.
3. Wie ist das Verhältnis? Der Nutzen kommt später, die Nebenwirkungen und Schäden sofort.
Zahl oder Prozentsatz derer, die profitieren muss verständlich dargelegt werden.
4. Güteklasse der Beweislage! Güte der Evidenz für Screening muss angegeben werden. Der Patient ist an Auswahl weniger gewöhnt. Geben Sie ihm die Möglichkeit trotzdem!
5. Finanzielle Interessen offen legen! Gegen aggressives Marketing für Teste gibt es kaum Schutz. Entscheidungshilfen sollten Infos über die finanziellen Ziele des Anbieters enthalten.

Literatur

© Rainer Wiedemann & Petra – Ilona Wiedemann 2002-2018

Stand: April 2018

Hier können Sie lesen, wie wir nach Literatur gesucht haben.

Weitere Informationen zur Evidenzbasierten Medizin erhalten Sie in unserem Buch: Wiedemann R et al. Krankmacher Lebensstil. 2005. conkom Verlag, ISBN 3-00-017436-2 http://www.conkom.de