Myome bei Kinderwunsch

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,
diese Gesundheitsinformation gibt Ihnen abgesichertes medizinisches Wissen zur Behandlung der ungewollten Kinderlosigkeit und hier speziell der Myome. Die Gesundheitsinformation berücksichtigt die zuverlässigsten Studien weltweit und ist damit die wirksamste Maßnahme, um sich für oder gegen eine Behandlung zu entscheiden.

Was sind Myome?

  • Myome (uterine Leiomyome) sind gutartige Muskelgeschwülste der Gebärmutter (Uterus).
  • Beschwerden müssen nicht vorhanden sein.
  • Verstärkte oder verlängerte Blutung, Schmerzen bei der Blutung, Unterbauchbeschwerden etc. gehören zu den Beschwerden, die in ca. einem Dritttel der Fälle vorkommen.
  • Die Häufigkeit wird stark unterschiedlich in der Literatur angegeben und hängt von der Untersuchungsgenauigkeit ab:
  • Fast bei jeder Frau findet der Pathologe Myome.
    Die Häufigkeit steigt an zwischen dem Alter von 20 und 50 Jahren.
  • Die Ursachen sind unklar, begünstigend scheinen die weiblichen Hormone (Östrogen und Progesteron), sowie körpereigene Wachstumsfaktoren (IGF = insulin-like growth factors, EGF = epidermal growth factor, TGF = transforming growth factor) zu sein.
  • Langjährige Pilleneinnahme scheint das Risiko zu senken (Quelle: Beobachtungsstudien, Evidenzklasse II).

 

Was tun, wenn Myome keine oder kaum Beschwerden machen und noch Kinderwunsch besteht?
Zu Myomen und Fruchtbarkeit gibt es nur wenig abgesichertes Wissen. Je nach Alter haben mindestens 37% der Frauen in der fertilen Periode (Alter bis ca. 44 Jahre) Myome. Die meisten machen keine Symptome und benötigen keine Behandlung. Es ist keinesfalls bewiesen, dass Myome eine verminderte Fruchtbarkeit verursachen können. Das bleibt unklar, meist kommen Subfertilität und Myome zufällig gemeinsam vor.

Die entscheidende Frage ist immer, wen womit behandeln oder doch nicht behandeln? Die Beweislage (Evidenz) ist für keine Behandlung überragend und somit zwingend.
Auch ist nicht bewiesen, dass die Entfernung des Myoms (egal auf welchem Wege) die Fruchtbarkeit erhöht. Die Nachteile jeder Operation sind Verwachsungen, die die Schwangerschaftschancen auf normalem Wege senken können.

 

Beratung nach der besten Beweislage (keine Klasse I):
Bei Frauen mit Myomen, die noch Kinderwunsch haben, wird nach bester Evidenz eigentlich nur bei submuköser Lage (direkt unter der Schleimhaut) über die Entfernung gesprochen. Man glaubt, dass die Einnistung eines Embryos durch das Myom gestört werden könnte und diskutiert die Entfernung, obwohl bislang kein positiver Effekt der Myomentfernung belegt ist.

Literatur:
Parker WH. Etiology, symptomatology, and diagnosis of uterine myomas. Fertil Steril. 2007 Apr;87(4):725-36. Review.
Pritts EA et al. Fibroids and infertility: an updated systematic review of the evidence . Fertil Steril 2009. 1215-1223. 12 March 2008
The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine in collaboration with The Society of Reproductive Surgeons. Myomas and reproductive function. Fertil Steril 2008. S125-S130
Metwally M, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD003857
Gliklich RE et al. Identification of Future Research Needs in the Comparative Management of Uterine Fibroid Disease. Effective Health Care Program Research Report Number 31. March 2011.
Heertum KV, Barmat L. Uterine fibroids associated with infertility. Womens Health (Lond Engl). 2014 Nov;10(6):645-53.
Lethaby A, Vollenhoven B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). BMJ Clin Evid. 2015 Jun 2;2015. pii: 0814.
The Management of Uterine Fibroids in Women With Otherwise Unexplained Infertility Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada 2015

Das verlässlichste Wissen kommt aus der Übersicht von Cochrane.

Weltweit sind nur drei Studien als verlässlich eingestuft und diese finden keine Verbesserung der Fruchtbarkeit durch Myomentfernung und auch keine positive Auswirkung auf die Fehlgeburten.
Metwally M, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD003857

Auch Go und Segars zitieren frühere systematische Übersichten und haben denselben Datenpool wie die Übersicht von Cochrane. Sie sehen eine geringere Schwangerschaftschance bei submukösem Sitz des Myoms (bei anderem Sitz nicht), finden aber wie Cochrane keinen Beleg, dass die Myomentfernung die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit bessert.
Guo XC, Segars JH. The impact and management of fibroids for fertility: an evidence-based approach. Obstet Gynecol Clin North Am. 2012 Dec;39(4):521-33.

 

Da fragt man sich, was passiert in der Schwangerschaft, wenn man das Myom belässt?

Auch dazu gibt es keine verlässlichen Studien, nur Beobachtungswissen (max. Evidenzklasse II).

Das Risiko von Myomen in der Schwangerschaft bleibt kalkulierbar:
Beckenendlage ist häufiger (Odds Ratio, 1,5),
Die Placenta prävia kommt häufiger vor(OR 2,2),
auch die vorzeitige Placentslösung (OR, 2,1),
es gibt mehr Kaiserschnitte (OR 1,2 ).
Auch die Frühgeburten scheinen etwas häufiger.
Stout MJ et al. Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes. Obstet Gynecol 2010 Nov; 116:1056.

 

Kann man Myome, die Beschwerden verursachen, nur mit Medikamenten behandeln?

  • Der Sinn ist fraglich.
    GnRH Analoga (Medikamente, die die körpereigenen Sexualhormone vermindern) senken die Symptome, reduzieren das Volumen von Uterus oder Myomen um 50% (Quelle: mehrere RCTs).
  • Die Anwendung der GnRH Analoga ist auf ca. 6 Monate limitiert wegen der Knochenentsalzung (Osteoporose).
  • Der gleichzeitige Hormonersatz (add back) in niedriger Dosierung ist gegen Osteoporose und andere Beschwerden nicht ausreichend.
  • Andere Medikamente sind unzureichend untersucht
  • 2 Studien vom Hersteller testen in Europa  Ulipristalacetat (UA) einen oral wirksamen selektiven Pogesteronrezeptormodulator (u.a. zugelassen für Notfallkontrazeption, Ellaone, 30 mg UA).UA reduziert deutlich den Blutverlust, innerhalb von 10 Tagen sind ¾ der Frauen amenorrhoisch.Nachteile sind die häufig auftretenden endometrialen Veränderungen (Gebärmutterschleimhaut, bislang gutartig); Langzeitdaten fehlen.
    Donnez J et al. for the PEARL I Study Group. Ulipristal Acetate versus Placebo for Fibroid Treatment before Surgery. N Engl J Med 2012; 366:409-420 
    Stewart EA. Uterine fibroids and evidence-based medicine— Not an oxymoron. N Engl J Med 2012 Feb 2; 366:471.
    Donnez J et al. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibroids. N Engl J Med 2012 Feb 2; 366:421.
  • Ca. 30 -40 Tage nach dem Absetzen kommt der Zyklus wieder. Vorteile: kein Hypöstrogenismus, keine Hitzewallungen, keine Osteoporose.
Hat die Behandlng mit Medikamenten vor einer Operation (3 Monate) Sinn?
  • Ja, falls eine Blutarmut vorliegt oder starke Beschwerden vorherrschen: – Die Blutwerte erholen sich, die Beschwerden werden geringer.
  • Der Blutverlust bei der Operation und die Operationszeit sind niedriger.
  • Aber die Beschwerden durch den Östrogenentzug (Hitzewallungen etc.) treten auf.
  • Bei Frauen, die vorbehandelt wurden, ist das Risiko höher, dass neue Myome auftreten.

Welche Maßnahmen sind bewiesen wirksam?

  • Die Operation bringt einen Gesundheitsvorteil. Entweder wird nur die Geschwulst entfernt oder die Gebärmutter insgesamt.
  • Die Myomentfernung durch Bauchspiegelung ist insgesamt günstiger als die über einen Bauchschnitt.
  • Es ist nicht entschieden, ob die Myomentfernung über Bauchschnitt oder Bauchspiegelung günstiger
    für die Fruchtbarkeit ist (zu wenige Studien).

Quellen: Anne Lethaby and Beverley Vollenhoven. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). CE
Metwally M, Cheong YC, Horne AW. Surgical treatment of fibroids for subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD003857.

Yi YX, Zhang W, Guo WR, Zhou Q, Su Y. Meta-analysis: the comparison of clinical results between vaginal and laparoscopic myomectomy. Arch Gynecol Obstet. 2011 Jun;283(6):1275-89. Epub 2011 Jan 15.
Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW, Farquhar C. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 10. Art. No.: CD004638. 

 

Was gibt es für Alternativen?
  • Andere Methoden als die Operation sind weniger sicher untersucht.
    Katheterembolisation
    ist eine Methode, um Myome ohne Operation in Narkose zum Schrumpfen zu bringen.

Durch einen kleinen Hautschnitt in der Leistenbeuge wird ein Katheter in das Blutgefäß (Femoralarterie) eingebracht.
Unter Sicht wird der „Schlauch“ bis an die das Myom versorgenden Gefäße vorgeschoben. Mit kleinen Partikeln wird die Blutzufuhr zum Myom unterbunden (Embolisierung des Gefäßzweiges = Verschluss dieses Astes).
Da dem Myom die Ernährungsbasis entzogen wird, schrumpft es. Es wird kleiner, es verschwindet in der Regel nicht komplett.

Was kann man zur Sicherheit der Methode sagen?

  • Eine zuverlässige Aussage der Evidenzlasse I ist nicht möglich.
  • In den wenigen Studien sind keine schwerwiegenden Komplikationen aufgetreten.
  • UAE ist weniger belastend als operative Methoden und so für einige Patienten geeignet.
  • Es hat eine höhere Reinterventionsrate innerhalb der nächsten 5 Jahre, bis zu 35%. Das bedeutet, man muss erneut wegen des Myoms eine Behandlung beginnen.
  • Gute Vergleichsstudien zu Myomektomie (Myomentfernung über Operation) fehlen.
  • Bei Frauen, die noch schwanger werden wollen, gibt es kaum verlässliches Wissen. Eine höhere Rate an Schwangerschaftskomplikationen ist möglich. Aborte, Einstellungsanomalien, Frühgeburt, Blutungen gerade nach der Geburt  werden berichtet.
  • Man weiß nicht, ob UAE auch zu Unfruchtbarkeit führt. Es gibt Fallberichte zu FSH Erhöhung, Periodenausfall und vorzeitigem Eierstockversagen.
  • Es bedarf weiterer Studien, um den Stellenwert der UAE bei Patintinnen mit Kinderwunsch zu etablieren.

Quellen:
Gliklich RE et al. Identification of Future Research Needs in the Comparative Management of Uterine Fibroid Disease. Effective Health Care Program Research Report Number 31. March 2011
Gupta JK, Sinha A, Lumsden M, Hickey M. Uterine artery embolization for symptomatic uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD005073.
Mohan PP, Hamblin MH, Vogelzang RL. Uterine artery embolization and its effect on fertility. J Vasc Interv Radiol. 2013 Jul;24(7):925-30.
Mara M1, Kubinova K1. Embolization of uterine fibroids from the point of view of the gynecologist: pros and cons. Int J Womens Health. 2014 Jun 20;6:623-9.
Pérez-López FR1, Ornat L2, Ceausu I3 et al. EMAS position statement: management of uterine fibroids. Maturitas. 2014 Sep;79(1):106-16
NICE interventional procedure guidance 367. Uterine artery embolization for fibroids. Issued: November 2010

NICE interventional procedures guidance [IPG473]. Uterine artery embolisation for treating adenomyosis. Published date: December 2013

 

Um mehr über die Sicherheit der Methode bei Frauen mit Kinderwunsch zu erfahren, ist FEMME angelaufen, eine kontrollierte Studie (RCT) an mehreren Kliniken. Im online frei verfügbaren Volltext wird klar, wie wenig verlässliches Wissen vorliegt.
McPherson K, Manyonda I, Lumsden MA, Belli AM, Moss J, Wu O, Middleton L, Daniels J. A randomised trial of treating fibroids with either embolisation or myomectomy to measure the effect on quality of life among women wishing to avoid hysterectomy (the FEMME study): study protocol for a randomised controlled trial. Trials. 2014 Nov 29;15:468.

 

Auch über Strahlenbelastung ist zu reden.
Scheurig-Muenkler C, Powerski MJ, Mueller JC, Kroencke TJ. Radiation Exposure During Uterine Artery Embolization: Effective Measures to Minimize Dose to the Patient. Cardiovasc Intervent Radiol. 2014 Aug 23. [Epub ahead of print]

 

Hysterektomie, Mirena oder Endometriumsablation: die definitive Beweislage für besonders Mirena fehlt.

J Middleton LJ et al, on behalf of the International Heavy Menstrual Bleeding Individual Patient Data Meta-analysis Collaborative Group. Hysterectomy, endometrial destruction, and levonorgestrel releasing intrauterine system (Mirena) for heavy menstrual bleeding:systematic review and meta-analysis of data from individual patients BMJ 2010;341:c3929
Tristan M et al. Mifepristone for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD007687.
Sangkomkamhang US et al. Progestogens or progestogen-releasing intrauterine systems for uterine fibroids. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.: CD008994.

 

Anwendung von Ultraschall ist nur durch wenige Studien (keine Klasse I Evidenz) untersucht.
October 22, 2004, the U.S. Food and Drug Administration (FDA) approved via the Premarket Application (PMA) process, the ExAblate 2000 System (InSightec, Inc., Dallas, TX) for “ablation of uterine fibroid tissue in pre- or peri-menopausal women with symptomatic uterine fibroids who desire a uterine sparing procedure.”
Blue Cross Blue Shield Association. Magnetic resonance-guided focused ultrasound therapy for symptomatic uterine fibroids. Chicago IL : Blue Cross Blue Shield Association (BCBS). 2005.
Mahmoud MZ, Alkhorayef M, Alzimami KS, Aljuhani MS, Sulieman A. High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) in Uterine Fibroid Treatment: Review Study. Pol J Radiol. 2014 Oct 30;79:384-90.
Lethaby A, Vollenhoven B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). BMJ Clin Evid. 2015 Jun 2;2015. pii: 0814.

 

Man diskutiert, ob man durch das „Zerkleinern“ eines Myoms ein bösartiges Geschehen (Sarkom) übersieht…
1 von 10.000 Frauen, die wegen Myom operiert wird, wird ein Sarkom haben. Es ist aber nicht bewiesen, dass Sarkome aus vorbestehenden Myomen entstehen.
Eine vorhergehende Diagnostik wie eine Auschabung ist zu unsicher.

Keiner kann exakte Risiken nennen, das Restrisiko bleibt.
Hampton T.  Critics of Fibroid Removal Procedure Question Risks It May Pose for Women With Undetected Uterine Cancer JAMA. Published online February 06, 2014. doi:10.1001/jama.2014.27
Wright, JD et al.  Uterine Pathology in Women Undergoing Minimally Invasive Hysterectomy Using Morcellation   JAMA. Published online July 22, 2014.

© Rainer Wiedemann 2003 – 2017

Stand: Januar 2017

Hier können Sie lesen, wie wir nach Literatur gesucht haben.

Weitere Informationen zur Evidenzbasierten Medizin erhalten Sie in unserem Buch: Wiedemann R et al. Krankmacher Lebensstil. 2005. conkom Verlag, ISBN 3-00-017436-2 http://www.conkom.de