Unerfüllter Kinderwunsch ohne ersichtlichen Grund – unerklärbare Sterilität

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diese Gesundheitsinformation gibt Ihnen abgesichertes medizinisches Wissen zur Behandlung der ungewollten Kinderlosigkeit. Die Gesundheitsinformation berücksichtigt die zuverlässigsten Studien weltweit und ist damit die wirksamste Maßnahme, um sich für oder gegen eine Behandlung zu entscheiden.

Das Topwissen zu unerklärbarer Sterilität:

Wann spricht man von unerklärbarer Sterilität oder auch von verminderter Fruchtbarkeit?

  • Wenn bei einem Paar, das regelmäßig Verkehr hat, nach einem Jahr ohne ersichtlichen Grund keine Schwangerschaft eingetreten ist.
  • Diese Grenzziehung ist willkürlich: Man kann keineswegs ableiten, dass für dieses Paar die Chancen einer
    Schwangerschaft nicht mehr gegeben sind.
  • Aber: Die Mehrzahl von vergleichbaren Paaren hat in dieser Zeit eine Schwangerschaft erreicht
    (90 % innerhalb eines Jahres und 95 % innerhalb von 2 Jahren).
    Die unbelastete Durchschnittsbevölkerung hat unter optimalen Umständen pro Monat eine ca. 20 % Chance
    auf eine Schwangerschaft.
  • Die Gründe, warum bestimmte Paare es in 1 Jahr nicht schaffen, sind rein spekulativ.
    Medizinische Ursachen sind nicht festzustellen.

Quellen: Collins JA, Burrows EA, Willan AR.  The prognosis for live birth among untreated infertile couples.  Fertility & Sterility 1995;64:22-28. 95309460
CG156 Fertility: Assessment and treatment for people with fertility problems NICE guideline 20 February 2013
Farquhar C et al. Assisted reproductive technology: an overview of Cochrane Reviews The Cochrane Library 2013, Issue 8 Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration.


Was weiß die Medizin Zuverlässiges über die weiteren Chancen solcher Paare?

  • Die Chancen sind bei unerklärbarer Sterilität von 1 Jahr in den folgenden drei Jahren ungeschützten Verkehrs hoch. Mindestens 33 % bis hin zu 60 % können ohne Behandlung innerhalb von drei Jahren mit der Geburt eines Kindes rechnen.
  • Der Einfluss des Alters ist wahrscheinlich (Collins 1989), genaue Zahlen fehlen.
  • Die Quelle der besten Evidenz sind Kohortstudien aus Kanada und den Niederlanden.

Quellen:
Collins JA, Burrows EA, Willan AR.  The prognosis for live birth among untreated infertile couples.  Fertility & Sterility 1995;64:22-28. 95309460
Lenton EA, Weston GA, Cooke ID.  Long term follow up of apparently normal couple with a complaint of infertility.  Fertility & Sterility 1977;28:913-919.
Snick HKA, Snick TS, Evers JLH, Collins JA.  The spontaneous pregnancy prognosis in untreated subfertile couples: the Walcheren primary care study.Human Reproduction 1997;12(7):1582-1588.
Collins JA, Rowe TC.  Age of the female partner is a prognostic factor in prolonged unexplained infertility: a multicenter study. 
Fertility & Sterility 1989;52:15-20.

Weiß man zuverlässig, dass eine Behandlung eindeutig zu bevorzugen ist?

  • Nein, denn nicht alle Methoden sind in gut angelegten Studien verglichen worden.
  • So gibt es keine gute Studie, die die Erfolge der Tablettenstimulation mit denen der in vitro
    Fertilisation (IVF) vergleicht.
  • Es finden sich wenig hoch qualitativen Studien, die untersuchen, ob  IVF höhere Schwangerschaftsraten
    bringt als Zuwarten.
    In der Arbeit von Hughes trat in 3 Monaten ohne Behandlung bei einem von 71 Paaren
    (1%) eine Schwangerschaft mit späterer Geburt ein, bei 68 Paaren mit einer  IVF-Behandlung waren
    dagegen 20 Geburten zu erzielen (29%).

Quellen: Pandian Z, Gibreel A, Bhattacharya S. In vitro fertilisation for unexplained subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD003357.
Hughes EG et al.
A multicentre randomized controlled trial of expectant management versus IVF in women with Fallopian tube patency.Hum Reprod. 2004 May;19(5):1105-9. Epub 2004 Mar 25.

Die Entscheidung für IVF scheint dann geechtfertigt, wenn das Zentrum eine Erfolgschance (Geburt eines Kindes)
von mindestens 25% pro Versuch zusichern kann.
Der Transfer von nur einem Embryo kann zur Zeit nicht empfohlen werden, da die Schwangerschaftschancen
niedriger sind als nach dem Transfer von 2 bzw. 3 Embryonen.
Pandian Z, Marjoribanks J, Ozturk O, Serour G, Bhattacharya S. Number of embryos for transfer following in vitro fertilisation or intra-cytoplasmic sperm injection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD003416.

 

Bringt die Stimulation mit Tabletten einen klaren Vorteil gegenüber Zuwarten? 

  • Ja, bei einem Alter der Frauen unter 33 und einer Kinderwunschdauer von weniger als 4 Jahren.
  • Für ältere Frauen ist die Frage nicht ausreichend untersucht – man weiß es nicht.

Kommentar: Die Frage wird in einer Übersicht von Cochrane für relativ junge Frauen mit „ja“ beantwortet. Die
Übersicht ist im Oktober 1999 aktualisiert und fasst 5 Studien zusammen. Der Behandlungserfolg ist gegen
Plazebo (Tabletten ohne Wirkstoff) relativ schmal. Eine große Studie kann die Aussage „kippen“.

  • Das Alter der Frauen liegt zwischen 28 und 33 Jahren, die Kinderwunschdauer beträgt im Mittel 2 – 4 Jahre.
  • Die Schwangerschaftschance ist nach Tabletten ungefähr doppelt so hoch wie ohne Behandlung.
  • Schwerwiegende Nebenwirkungen sind nicht aufgetreten; Mehrlinge liegen unter 10 %.Realistische Vorstellungen müssen dem Patienten vermittelt werden. Nach Collins liegen die
    Schwangerschaftschancen der Paare dieser Altersgruppe und Kinderwunschdauer monatlich bei 1 – 2 %.
    20 % pro Monat bei Unbelastetenist der Vergleichswert.
    Von Clomifen ist nicht zu erwarten, dass die Schwangerschaftschancen (auf den Monat bezogen) 5 % übersteigen.

Quellen: Hughes E, Brown J, Collins JJ, Vanderkerchove P. Clomiphene citrate for unexplained subfertility in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD000057.
Collins JA, Burrows EA, Wilan AR. The prognosis for live birth among untreated infertile couples.  Fertility & Sterility 1995;64:22-28.

 

Ist Clomifen bei unerklärbarer Sterilität generell nicht besser als Zuwarten?

In einer Studie bei 580 Frauen traten innerhalb eines halben Jahres
bei Zuwarten bei 32 von 193 eine Lebendgeburt ein (17%),
nach Clomifen bei 26 von 192 Frauen (14%) und bei Insemination bei 43 von 191 Frauen(23%).
Bhattacharya S et al. Clomifene citrate or unstimulated intrauterine insemination compared with expectant management for unexplained infertility: pragmatic randomised controlled trial. BMJ 2008;337:a716

Bringt die Stimulation mit Spritzen einen eindeutigen Vorteil gegenüber Tabletten?

  • Es lässt sich auf  Grund der Datenlage nicht sicher entscheiden, ob eine Spritzenstimulation (hMG, FSH) eine höhere Schwangerschaftschance bietet als Clomifen.
  • Die Cochrane Übersicht erfasst 5 gute Studien mit 231 Paaren. Die letzte Aktualisierung erfolgte im März 2002.
    In 149 Zyklen nach Tablettenstimulation wurden 12 Schwangerschaften erreicht (8 von 98 Pat).
    In 154 Zyklen mit hMG/FSH wurden 22 Schwangerschaften erreicht (18 von 102 Pat). 5 Mehrlinge.
    Keine Überstimulation!!

Quelle: Athaullah N, Proctor M, Johnson NP. Oral versus injectable ovulation induction agents for unexplained subfertility (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2002. Oxford: Update Software.

Bringt die Inseminationsbehandlung einen eindeutigen Vorteil?

  • Ja
  • Die intrauterine Insemination verbessert die Schwangerschaftschancen um das Dreifache.
  • Stimulation bringt eine zusätzliche Erhöhung der Chancen.
  • Die effektivste Maßnahme ist die Spritzenstimulation mit intrauteriner Insemination.
  • Das scheint nicht für alle Frauen zu gelten: Frauen mit besserer Prognose (33 Jahre Altersdurchschnitt) profitieren wohl kaum (Steures). Die monatliche Schwangerschaftschance liegt bei knapp 5% (pro Monat) für Zuwarten wie Insemination.

Quellen: Veltman-Verhulst SM, Cohlen BJ, Hughes E, Heineman MJ. Intra-uterine insemination for unexplained subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD001838.
Zeyneloglu HB, Arici A, Olive DL, Duleba AJ. Comparison of intrauterine insemination with timed intercourse in superovulated cycles with gonadotropins: a meta-analysis. Fertil Steril. 1998 Mar;69(3):486-91
Steures P et al. Intrauterine insemination with controlled ovarian hyperstimulation versus expectant management for couples with unexplained subfertility and an intermediate prognosis: a randomised clinical trial. The Lancet  2006; 368 :216-221.
van Rumste MM et al. The influence of the number of follicles on pregnancy rates in intrauterine insemination with ovarian stimulation: a meta-analysis .Human Reproduction Update Advance Access published on August 6, 2008 Hum Reprod Update 2008 14: 563-570

15 Minuten Ruhezeit erhöhen den Erfolg der Insemination signifikant: RCT aus Holland mit fast 400 Teilnehmern

27% SS Rate pro Paar (n=54) versus 18% (34); RR 1.5 (95% CI 1.1 – 2.2)

SS pro Zyklus: 10, 10, 7% in den Zyklen 1-3 gegen 7, 5, 5% ohne Ruhe.
Custers IM et al. Immobilisation versus immediate mobilisation after intrauterine insemination: randomised controlled trial BMJ 2009;339:b4080

Insgesamt geht man seit 2013 eher etwas von der Insemination ab, da sie bei männlicher Subfertilität wenig Erfolg aber hohe Kosten hat. Bei unerklärbarer Sterilität wartet man und setzt dann später die IVF als channcenreichstes Verfahren ein.

Dazu helfen uns die neu überarbeitete Leitlinie von NICE und die immer aktuelle “Überübersicht” von Cochrane.
CG156 Fertility: Assessment and treatment for people with fertility problems NICE guideline 20 February 2013
Farquhar C et al.
Assisted reproductive technology: an overview of Cochrane Reviews The Cochrane Library 2013, Issue 8 Copyright © 2013 The Cochrane Collaboration. Update 2015

 

Wie sicher ist die Aussage der Arbeit von Hughes?

  • Nicht absolut unumstößlich, Evidenzklasse Ib.
    Gegenrechnen muss man das Risiko für Mehrlinge.
  • Eine Aktualisierung dieser Arbeit ist Ende 2006 als Übersicht bei Cochrane erschienen (Verhulst).
    Auch die 2. Übersicht bringt kein stabiles neues Wissen (Helmerhorst).

Quellen: Verhulst SM, Cohlen BJ, Hughes E, Te Velde E, Heineman MJ. Intra-uterine insemination for unexplained subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD001838.
Helmerhorst FM et al.
 Intra-uterine insemination versus timed intercourse for cervical hostility in subfertile couples (Cochrane Review). In: The Cochrane Library , Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

Hat die Insemination in die Eileiter Vorteile gegenüber der Insemination in die Gebärmutter?

  • Ja!
  • Bei der intratubaren Spermaperfusion werden 4 ml Volumen (Samen plus Medium) unter Druck und
    „Verschluss“ des Gebärmutterhalses in die Gebärmutter, die Eileiter und den Bauchraum eingespritzt.
  • Die bisherigen Studien (Evidenzklasse I b / II) lassen auf höhere Schwangerschaftsraten durch diese
    Art der Insemination nach Stimulationsbehandlung schließen, aber nicht unwidersprochen (Biacchiardi).
  • Dieser Vorteil gegenüber der intrauterinen Insemination ist nur für Fälle von unerklärbarer Sterilität belegt.
  • In der Übersicht von Cochrane (Cantineau) haben Paare, bei denen die intratubare Spermaperfusionerfolgt
    eine doppelt so hohe Chancewie vergelichbare Paare, bei denen in die Gebärmutter inseminiert wird.

Quellen: Trout SW, Kemmann E. Fallopian sperm perfusion versus intrauterine insemination: a randomized controlled trial and metaanalysis of the literature. Fertil Steril. 1999 May;71(5):881-5
Ricci G et al. A simple method for fallopian tube sperm perfusion using a blocking device in the treatment of unexplained infertility. Fertil Steril. 2001 Dec;76(6):1242-8.
Ragni G, Alagna F, Brigante C, Riccaboni A, Colombo M, Somigliana E, Crosignani PG. GnRH antagonists and mild ovarian stimulation for intrauterine insemination: A randomized study comparing different gonadotrophin dosages. Human Reproduction 2004.19(1): 54-58
Biacchiardi CP, Revelli A, Gennarelli G, Rustichelli S, Moffa F, Massobrio M. Fallopian tube sperm perfusion versus intrauterine insemination in unexplained infertility: a randomized, prospective, cross-over trial.Fertil Steril. 2004 Feb;81(2):448-51.
Cantineau AEP, Cohlen BJ, Al-Inany H, Heineman MJ. Intrauterine insemination versus fallopian tube sperm perfusion for non tubal infertility (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Mamas L.
Comparison of fallopian tube sperm perfusion and intrauterine tuboperitoneal insemination: a prospective randomized study.Fertil Steril. 2006 Mar;85(3):735-40.

 


Zusammenfassung:

Insgesamt finden sich nur wenig qualitativ ausreichende Studien. Folglich entspricht der abgesicherte Wissensstand heute höchstens der Evidenzklasse I b oder II.

  • Auch ohne Behandlung erreichen bis zu 60 % der Paare innerhalb von 3 Jahren die Schwangerschaft.
  • Die Tablettenstimulation mit Clomifen erhöht die Chancen zumindest bei Frauen unter 33 Jahren. Aber mehr als 5% Chance pro Monat wäre unrealistisch.
  • Gravierende Nebenwirkungen sind nicht berichtet, das Mehrlingsrisiko (meist Zwillinge) liegt unter
    10%.
  • Falls die Chancen aufgrund Alter und / oder Sterilitätsdauer erhöht werden sollen, so ist am besten belegt, die Insemination nach Spritzenstimulation zu wählen.
    Zuwarten ist zumindest für Jüngere eine Alternative (Evidenzklasse II).
    Falls man das Mehrlingsrisiko und das Risiko der Überstimulation klein halten will, so muss man auf diese Behandlungsmöglichkeit verzichten.
  • Es lässt sich auf  Grund der Datenlage nicht sicher entscheiden, ob eine Spritzenstimulation (hMG, FSH) eine höhere Schwangerschaftschance bietet als Clomifen.
  • Es ist nicht zuverlässig untersucht, ob hier IVF eine bessere Schwangerschaftsrate hat.

© Rainer Wiedemann & Petra – Ilona Wiedemann 2002-2017

Stand: Januar 2017

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Weitere Informationen zur Evidenzbasierten Medizin erhalten Sie in unserem Buch: Wiedemann R et al. Krankmacher Lebensstil. 2005. conkom Verlag, ISBN 3-00-017436-2 http://www.conkom.de