Das PCO Syndrom (PCOS = Syndrom der polycystischen Ovarien): Ungewollte Kinderlosigkeit und andere Probleme

Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser,
es ist nicht so, dass Sie überall nach abgesichertem medizinischen Wissen beraten werden. Genauso wenig können Sie sich auf Wissen aus dem Netz verlassen. Topwissen zu einer medizinischen Frage bleibt also keine Selbstverständlichkeit, sondern ist aufwändige Arbeit, die vom praktisch tätigen Arzt kaum zu leisten ist.
Dafür gibt es Institute wie das Christian Lauritzen Institut, CLI, die diese Informationen auswerten und das Wissen interessierten Lesern und Ärzten zur Verfügung stellen.
Außerdem müssen diese abgesicherten Gesundheitsinformationen ständig aktualisiert und um neu veröffentlichte Studien ergänzt werden. Denn die Halbwertszeit von medizinischem Wissen liegt bei ca. 4 Jahren.

Für den Laien scheint es nicht ersichtlich, welche Information verlässlich ist und welche nicht.
Das Ziel unseres Instituts:

  • Wir wollen Ihnen das Wissen an die Hand geben, auf das Sie sich verlassen können.
  • Wir beziffern den zu erreichenden Nutzen (Effektgröße) bei kompletter Erfüllung des Rates.
  • Zu einer Gesundheitsinformation gehört auch das Krankheitserleben und die Krankheitsbewältigung, die Lebensqualität der betroffenen Menschen und der Angehörigen.

Es gibt Methoden, um zuverlässiges Wissen zu erkennen.
Folgende GRADE Einteilung ist hilfreich:
Grünes A entspricht High: Man kann sich darauf verlassen, dass der wahre Effekt sehr nahe an dieser Aussage liegt.
Gelbes B entspricht Moderate: Wir sind ziemlich sicher, dass unsere Einschätzung stimmt: der wahre Effekt liegt wohl nahe an unserer Einschätzung. Aber es bleibt die Möglichkeit, dass er doch abweicht.
Rotes C entspricht Low: Der Glaube an unsere Einschätzung ist begrenzt: der wahre Effekt kann deutlich von unserer Einschätzung abweichen.
Rotes D entspricht Very low: Wir haben wenig Vertrauen in die Zuverlässigkeit der Effekteinschätzung: der wahre Effekt ist wohl deutlich anders als unsere Einschätzung.

A bedeutet nach der früheren GRADE Definition: Der Effekt ist sehr sicher, weitere Studien werden daran kaum noch etwas ändern. Bei B, C oder D wird die Verlässlichkeit immer geringer.
Fazit: So müssen Informationsschriften für Patienten geschrieben werden, mit Einteilung der Sicherheit der Information nach ABCD oder high bis very low. Das muss zuverlässig recherchiert sein und der aktuellen Datenlage entsprechen.

 

WICHTIG:

  • Die Kombination aus Übergewicht, unregelmäßigem Zyklus und zu hohen männlichen Hormonen ist häufig. 5 – 10% der jüngeren Frauen sind betroffen.
  • Die moderne abgesicherte Behandlung konzentriert sich auf Veränderungen des Insulins (Hormon, das für die Regulation des Blutzuckers wichtig ist) und des Stoffwechsels.
  • Die Abklärung erfordert Kenntnisse in der gynäkologischen wie internistischen Endokrinologie (Hormonlehre).

 

Was ist ein PCO – Syndrom, „PCOS“? Das Syndrom der polycystischen Ovarien (viele kleine Zysten im Eierstock) ist durch fehlenden oder seltenen Eisprung, herabgesetzte Fruchtbarkeit und ein Überwiegen der männlichen Hormone (Hyperandrogenämie) geprägt. Man findet unregelmäßige Monatszyklen (über 6 Wochen), verstärkte Behaarung und/oder Akne. Die Ausbildung ist unterschiedlich stark.

Zwei der folgenden 3 Merkmale müssen für die Diagnose PCOS vorhanden sein:

  • Polycystische Eierstöcke (viele gutartige Zysten im Eierstock, kann man im Ultraschall sehen)
  • Langer Monatszyklus (fehlender oder seltener Eisprung)
  • Überwiegen der männlichen Hormone (im Blut oder klinische Zeichen wie Behaarung oder Akne)

Weswegen kommen die Frauen zum Arzt?
Die Patienten suchen den Arzt auf

  • wegen unerfülltem Kinderwunsch,
  • wegen unregelmäßigem Zyklus,
  • wegen störender Akne, fettiger Haut, Behaarung und
  • wegen Stoffwechselproblemen und Gewichtszunahme oder Schwierigkeiten beim Abnehmen.

PCOS ist die häufigste „endokrine Störung“ der Frauen im gebärfähigen Alter.
5 – 10% aller Frauen sind betroffen. Probleme in der Wirkung von Insulin, dem Hormon, das u.a. den Blutzucker reguliert, kommen bei diesen Patienten vor. Hohe Insulinspiegel im Blut und die sogenannte Insulinresistenz (mangelnde Wirkung von Insulin an der Muskulatur) sind mitverantwortlich für die Erhöhung der männlichen Hormone und die Probleme im Stoffwechsel.

Die Gesundheitsprobleme

  • Bis zu zwei Drittel der Frauen mit PCOS sind übergewichtig, was die „Zuckerprobleme“ verstärkt.
  • Das Abnehmen ist auch wegen der reduzierten körperlichen Fitness schwierig.
  • PCOS erhöht das Risiko für Herzinfarkt und Zuckerkrankheit: Bis zu 40 % dieser Frauen haben mit 40 Jahren bereits eine Zuckererkrankung (Diabetes Typ II) oder die direkte Vorstufe dazu. 50% der weiblichen Typ II Diabetiker haben ein PCOS.
  • Sie bekommen keine Kinder, das hören die Frauen auch von ihren Ärzten.
    Dabei stimmt dies nicht: natürlich sind mit der richtigen Unterstützung Schwangerschaften leicht zu erreichen, auch Fehlgeburten sind nicht häufiger.
  • Dennoch ist das PCOS ein ernst zu nehmendes und wichtiges Gesundheitsproblem von jüngeren Frauen.

Übergewicht ist das führende Zeichen. 
Übergewicht sollte in jedem Alter zum endokrinologisch erfahrenen Arzt führen. Im Vorschulalter, spätestens mit 8-12 Jahren, fallen die Kinder auf.

Bei PCOS und Übergewicht (BMI > 25-28) sollte aber auch später generell behandelt werden, weil eindeutig ein Gesundheitsvorteil zu erreichen ist (es existieren zuverlässige Belege aus sehr guten Studien = Evidenzklasse I, A). Die Behandlung erfordert den Spezialisten und mehrere Schritte gleichzeitig. Mit nur einer Methode ist sicher kein Erfolg zu erreichen.

  • Diät und Sport
    Die Zuckerkrankheit ist zu vermeiden und die Hormonwerte lassen sich nachhaltig verbessern.
  • Inositol
  • Metformin
    Mit dem „Zuckersenker“ lassen sich der Diabetes vermeiden und die Hormonwerte
    verbessern. Die Wirkung ist geringer als die von Veränderungen des Lebensstils.
  • „Abnehmmedikamente“ wie Orlistat führen zu höherer Gewichtsreduktion und zu einem besseren „Halten“ des Gewichts und einem niedrigeren Risiko für Diabetes.
  • Die Psychotherapie, eventuell plus Antidepressiva, bessert Essanfälle (binge eating), auch Orlistat vermindert die Essanfälle. Bestimmte Medikamente gegen Depression erhöhen zusätzlich die Gewichtsabnahme.
  • Acarbose führt zu weniger Zucker im Blut.
  • Auch Operationen (Magenverkleinerung) sind bei sehr übergewichtigen Patienten mit PCOS zu besprechen (BMI über 35).
  • „Fettsenker“ (Statine) verringern bei Menschen mit Problemen im Zuckerstoffwechsel das erhöhte Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall.

DAS FAZIT
Die medizinische Untersuchung und hier besonders der Zuckertest lassen eine Risikoeinschätzung zu. Diese wird erklärt, ebenso die Möglichkeiten der Verbesserung. Der Patient muss entscheiden, welche Wege er beschreitet. Auf diesem Wege sind Kontrolltermine und Ermunterungen und Aufforderungen wichtig.

Danach kann der Kinderwunsch mit mehr Information und weniger Risiko angegangen werden. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, auch Kombinationen von:

  • Lebensstiländerung
  • Stimulationsbehandlung (Tabletten/Spritzen und zuckersenkende Medikamente)
  • Verkleinerung des Eierstocks (ovarielles Drilling) bessert den Zyklus, erhöht die Chance auf Schwangerschaft, ohne gesteigertes Mehrlingsrisiko.
  • Für andere Methoden sind bislang keine Vorteile belegt (z.B. In vitro Maturation = IVM).
Literatur

Wer Übergewicht und ein unbehandeltes PCOS hat, hat auch häufiger Schwangerschaftskomplikationen:

  • Exzessive Gewichtszunahme
  • Schwangerschaftszucker
  • Schwangerschaftshochdruck, Präeklampsie
  • Frühgeburt
  • Es findet sich auch eine höhere Neugeborenensterblichkeit.Die Empfehlung lautet: Vor der Schwangerschaft was tun, um die Risiken niedrig zu halten:
    Lifestyle, Fettreduktion, angeleiteter Sport, Fitnesssteigerung, Medikamente
Literatur
Ist PCOS ein Grund für unerfüllten Kinderwunsch?
  • Ja, allein schon dadurch, dass der Eisprung seltener ist oder fehlt.
  • In gut 40 Jahren Behandlung des unerfüllten Kinderwunsches hat sich eine „Rangfolge“ der Maßnahmen herausgebildet.
    Diese Rangfolge ist mehr oder weniger willkürlich, die Behandlungsempfehlungen erzielen teilweise kaum Wirkung, obwohl sie von der Theorie her durchaus plausibel sind.
  • Bei Übergewichtigen wird die Gewichtsreduktion empfohlen, aber die Erfolge sind schlecht. Dass man Vorteile durch Gewichtsreduktion hat, ist nach bester Evidenz belegt. Die Frage ist, ob genügend Frauen Programme zum Abnehmen durchhalten und wie es mit dem Angebot von überwachten Programmen aussieht.
    Ein Einfluss auf die Fruchtbarkeit ist auf mehreren Wegen denkbar: Insulinsenkung durch Sport, durch Kalorienbegrenzung oder Abnahme des Bauchfetts und Verbesserung der Verteilung des Fetts.
    Alles ist mit reichlich Fragezeichen versehen. Man weiß noch wenig.
  • An erster Stelle zur Erhöhung der Fruchtbarkeit steht die Tablettenstimulation (Clomifen, Letrozol).
  • Bei Nichterfolg folgt die Spritzenbehandlung.
  • Längerfristig wirksame Behandlungen sind Zucker senkende Medikamente und die „Verkleinerung“ der Eierstöcke durch eine Operation.
Literatur

Weiss NS, Nahuis M, Bayram N, Mol BWJ, Van der Veen F, van Wely M. Gonadotrophins for ovulation induction in women with polycystic ovarian syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD010290. 
Morley LC, Tang T, Yasmin E, Norman RJ, Balen AH. Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 11. Art. No.: CD003053.
Nahuis M, Bayram N, Van der Veen F, van Wely M. Recombinant FSH versus urinary gonadotrophins or recombinant FSH for ovulation induction in subfertility associated with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD002121.
Moran LJ, Hutchison SK, Norman RJ, Teede HJ.
Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD007506
Farquhar C, Brown J, Marjoribanks J.
Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 6. Art. No.: CD001122
Fauser
B.C.J.M. et al. Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group Fertility and Sterility® Vol. 97, No. 1, January 2012
G 11 Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. February 2004. Update CG 156
Farquhar C, Rishworth JR, Brown J, Nelen WLDM, Marjoribanks J. Assisted reproductive technology: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD010537

Erhöht die Tablettenstimulation die Zahl der Schwangerschaften bei PCOS?

  • Ja. Bei Frauen mit seltenen Monatsblutungen steigert das Medikament Clomifen die Häufigkeit des Eisprungs und die Fruchtbarkeit:
    Gegenüber Nichtbehandeln (Zuwarten) wird die Wahrscheinlichkeit des Eisprungs um den Faktor 10 erhöht, die der Schwangerschaft um den Faktor 6.
    Letrozol wirkt ebenso.
  • Es ist maximal eine 50 % Chance.
    • Bei ca. 15 % aller Patienten mit PCOS ist mit Tabletten kein Eisprung zu erzielen.
    • Insgesamt werden ca. die Hälfte der Patienten, die mit Tabletten behandelt werden das Ziel der Schwangerschaft in 2 Jahren nicht erreichen.
    • Dann wird in der Regel die Spritzenstimulation empfohlen oder die operative „Verkleinerung der
      Eierstöcke“.
Literatur

Soll man Clomifen allein geben oder mit dem „Zuckersenker“ Metformin kombinieren?

  • Metformin steht heute an nachrangiger Stelle der Medikamente bei Kinderwunsch. B
    Die Kombination mit Clomifen führt nur in bestimmten Fällen zu einem häufigeren Eisprung, aber wohl nicht zu mehr Geburten.
  • Das Gewicht und das Fett im Körperinneren sinken bei Metformin.
  • Verstärkte Behaarung und andere Auswirkungen der männlichen Hormonerhöhung, wie Akne, werden
    günstig beeinflusst. Aber dafür gibt es wirksamere Maßnahmen („Pille“, A Spironolacton, Finasterid…).
  • Nüchternblutzucker und Insulin sinken, die Insulinempfindlichkeit steigt. B
  • IVF und ICSI: Metformin zusätzlich zur Stimulation (HMG, FSH) hat keine belegbaren Vorteile hinsichtlich des Erfolgs (Geburten). Metformin bei IVF senkt aber die Zahl der Überstimulationen.
    Es kann sein, dass man mit Metformin bei bestimmten Frauen mehr reife Eizellen, eine höhere Befruchtungsrate und mehr Schwangerschaften erreicht. B
Literatur

Wie sind die Erfolge einer Spritzenbehandlung?

  • Klar höher als bei Nichtbehandlung. A
  • Die Schwangerschaftsraten unterscheiden sich nicht zwischen den verwendeten Substanzen hMG oder FSH. A
  • Vorteile einer „sogenannt niedrig dosierten Stimulation“ sind weniger Überstimulationen und Mehrlinge bei akzeptaler Chance von ca. 10 % pro Behandlung.
Literatur

 

Hat das gentechnologisch hergestellte FSH höhere Erfolge bei PCOS? 

  • Es gibt keinen Unterschied in der Rate der Schwangerschaften. A
  • Die Basis der Aussage sind 2 Studien mit zusammen 220 Frauen.
Literatur

Ist die Spritzenstimulation günstiger oder die Verkleinerung des Eierstocks (ovarielles Drilling)?

  • Es besteht kein Unterschied in der Schwangerschaftsrate nach 12 Monaten zwischen Operation oder 3 – 6 Zyklen der Spritzenstimulation. A
  • Sowohl 1 Jahr nach Operation, wie nach 6 Zyklen der Stimulation ist maximal die Hälfte der Patienten schwanger; 30, 40 % erscheint realistischer.
  • Nach der Operation ist bei 80 % der Patienten nach einem halben Jahr noch ein Eisprung nachweisbar.
    Eine Verbesserung der männlichen Hormone und der Behaarung etc. kann bis 9 Jahre anhalten
    (Beobachtungsstudie von Amer).
  • Man hat nach der Operation ein deutlich niedrigeres Mehrlingsrisiko als bei Stimulationen. A
  • Das ovarielle Drilling (egal mit welcher Methode) beinhaltet das Op- und übliche Narkoserisiko, die
    Möglichkeit der Verwachsungen (wohl selten) und der Infektion. Es existieren keine Beweise, dass
    nach Operation das vorzeitige Erlöschen der Eierstocksfunktion häufiger ist.
Literatur

Soll man bei PCOS & Übergewicht (BMI > 25-28) generell behandeln ?

  • Ja, weil eindeutig ein Gesundheitsvorteil zu erreichen ist (A).Die Behandlung erfordert den Spezialisten.
  • Diät & Sport
    Für fettreduzierte Diät und angeleiteten Sport existieren die verlässlichsten Beweise (A), dass die Zuckerkrankheit zu vermeiden ist und dass sich die Hormonwerte nachhaltig verbessern lassen. Die Vermeidung von zuviel Zucker ist zu empfehlen. Körnerhaltige Nahrungsmitteln sind hilfreich (wir erklären Ihnen unser Essprogramm, www.bestbenefit.net).
  • Plus Metformin?
    Der „Zuckersenker“ kann den Diabetes vermeiden und die Hormonwerte verbessern, ist aber nur halb so wirksam wie Sport. A
  • Für das „Abnehmmedikament“ Orlistat ist bewiesen (A), dass eine höhere Gewichtsreduktion
    und ein besseres „Halten“ des Gewichts und ein niedrigeres Risiko für Diabetes zu erreichen ist.
  • Plus Psychotherapie plus Antidepressiva bessert Essanfälle (binge eating). B
  • Acarbose führt bei gestörter Glucosetoleranz dazu, dass weniger Herzinfarkte und weniger
    Fälle mit hohem Blutdruck auftreten. B
  • „Fettsenker“ (Statine) verringern bei Menschen mit Problemen im Zuckerstoffwechsel
    (gestörte Glucosetoleranz) das erhöhte Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall. A
  • Die „Magenoperation“ löst bei den meisten Übergewichtigen viele Probleme und verlängert das Leben. A

Zusammenfassung:

Rubrik „man weiß es sicher“ = Evidenz der Klasse I (Avorhanden

  • Unabhängig vom unerfüllten Kinderwunsch ist das PCOS (Poly- Cystisches Ovarien- Syndrom) eine ernst zu nehmende „Erkrankung“ und ein wichtiges Gesundheitsproblem für jüngere Frauen. 5 – 10% sind betroffen.
  • Besonders dann, wenn zusätzlich Übergewicht besteht, muss behandelt werden, um das Risiko von späteren Krankheiten, wie Zuckererkrankung zu senken.
    Mehrere Behandlungsansätze („multifaktorieller Ansatz“) müssen gleichzeitig erfolgen:
    Mit nur einer Methode ist kein Erfolg zu erreichen.
  • PCOS ist  ein Grund für unerfüllten Kinderwunsch allein schon dadurch, dass der Eisprung seltener ist oder fehlt.
  • Stimulation der Eierstöcke mit Tabletten, wie auch mit „Spritzen“ erhöht die Chancen auf den Eintritt einer Schwangerschaft.
    Die empfohlene first-line Behandlung bei Kinderwunsch ist Clomifen (Letrozol).
    Danach kommt ovarian drilling oder HMG/FSH.
  • Metformin soll auf Frauen mit gestörter Glucosetoleranz beschränkt werden.
    Bei Clomifenresistenz ist ein Versuch von Clomid mit Metformin möglich.
  • Spritzenstimulation und Eierstocksoperation sind gleich erfolgreich.
  • Stimulationsbehandlung erhöht das Risiko für Mehrlingsschwangerschaft und Überstimulation der Eierstöcke.
  • Es gibt keine Beweise, dass die Stimulationsbehandlung das Krebsrisiko fördert.
    Frauen mit  PCOS und Übergewicht haben ein 3 fach erhöhtes Risiko für Gebärmutterkrebs. Er tritt vorwiegend mach den 65. LJ auf, ist relativ selten (5000- 6000 Fälle pro Jahr in Deutschland) und hat meist gute Überlebenschancen. Ein erhöhtes Risiko für Eierstock- oder Brustkrebs ist bislang nicht gefunden.
  • Die chirurgische Intervention („Magenverkleinerung) ist bei Patienten mit PCOS s mit einem BMI von über 35 zu diskutieren.
  • In vitro Maturation (IVM) ist wenig untersucht. Vorteile dieser Art der Follikelpunktion (für die künstliche Befruchtung) sind nicht belegt. IVM wird nicht mehr empfohlen.

Literatur

TCM?
Es sind erste Studien erschienen, die eine Wirkung der TCM (Traditionelle Chinesische Medizin), von Verhaltenstherapie und auch von Abnehmmedikamenten nahe legen.
Akupunktur oder chinesische Kräuter können aber bei PCO nicht empfohlen werden, da die Belege für eine Wirkung fehlen. 
Größere Studien müssen mehr Beweise bringen.
Bei Problemen mit dem Zuckerstoffwechsel könnte 
das Medikament Nateglinid an Bedeutung gewinnen.
Auch das gegen Depressionen wirksame Medikament 
Fluctin bietet eine echte Alternative nicht nur für die Stimmung.

Literatur

Chrom?  
Chromiumpicolinat (200 microg/d) verbessert laut ersten Studien den Zuckerstoffwechsel. Es wird auch bei Übergewicht angewandt.

Literatur

© Rainer Wiedemann 2003-2018

Stand: Juni 2018

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Weitere Informationen zur Evidenzbasierten Medizin erhalten Sie in:
Wiedemann R et al. Krankmacher Lebensstil. 2005. conkom Verlag, ISBN 3-00-017436-2. 70771 Leinfelden Echterdingen T.: 0711 75 47 638 http://www.conkom.de
Börner PI. Paradigmenwechsel in der postmenopausalen Hormonersatztherapie: Untersuchung zum Einfluss unterschiedlicher Evidenzquellen. VTS-Veröffentlichung 11.01.06